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受理编号： 医师多机构备案申请表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会 河南省中医管理局 1 姓 名 性别 民 族 专业技术职 出生日期 年 月 日 务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 其他要说明 的问题 时间 单位 技术职务 证明人 个 人 工 作 经 历 注： 1.个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.主执业机构变更后，与其相关联的备案机构全部失效。 2 主 要 机构名称 机构登记号 执 业 机构地址 机 构 情 邮政编码 单位电话 况 拟 机构名称 机构登记号 备 案 机 机构地址 构 情 邮政编码 单位电话 况 有效期开始时 有效期结束时间 间 意见： 本人意见 医师本人签名： 年 月 日 意见： 拟备案机构 意见 负责人：公章 年月日 办理情况 承办人：年月日 需提供的材料清单： 1、 《医师多机构备案申请表》 2 份； 2、 拟备案机构执业许可证正本复印件 1 份； 3、 申请人身份证原件及复印件 1 份； 4、 《医师资格证书》原件及复印件 1 份； 5、 《医师执业证书》原件及复印件 1 份。 3