伦理审查申请表.docxVIP

镇江市第一人民医院医学伦理委员会 伦理审查申请表 申请日期 项目受理号 项目名称 项目起止时间 申请人（项目负责人）简要信息 姓 名 性别 学历 职称 科 室 联系电话 邮箱 申办者简要信息（如无，可不填） 姓名 联系电话 邮箱 申请状态 □初审 □修改后复审 □延续审查项目 研究类型： (在适当项目内打勾 ) 口药物临床试验 口医疗器械临床试验 □临床新技术新项目 口科研 口人体标本收集 口其他（请注明）： 项目简介 （研究背景、主要研究内容、主要创新点、技术关键、与省内外同类项目水平比较等）： 申请人（项目负责人）承诺： 以上所填内容 （包括附件材料） 均属实， 如获批准， 我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守医院医学伦理委员会的相关规定。 申请人（项目负责人）签字： 日期： 年 月 日 科主任签名： 日期： 年 月 日 主任委员审查： 建议审查方式 口 全体会议审查 口 快速审查 主任委员签名 ________________ 日期： ___ _年 _ 月 ___ _日