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慢性阻塞性肺疾病 (8) 慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Diesease (COPD) 概念 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展；病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 概念:COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关 慢性支气管炎（Chronic Bronchitis，CB) 指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。 概念 阻塞性肺气肿（Obstructive Emphysema) 指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 概念 如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。 支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD。 一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD。 慢性阻塞性肺疾病(COPD) COPD是当前全球第4位死亡原因 2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD 每年COPD可能影响多达6亿人 据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因 我国COPD流行病学概况 中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%) ，农村第一位(20.04%) 全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500万-1000万人 病因及发病机制 1、吸烟（smoking)2、职业性粉尘和化学物质，烟雾、过敏原、工业废气等；3、大气污染(air pollution)，二氧化硫、二氧化氮、氯气等；4、感染(infection)，病毒、细菌和支原体等；5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡；6、其他因素，机体内在因素、自主神经功能失调、营养等突变； COPD病理学特点 粘膜纤毛 功能障碍 气道炎症 气道结构 改变 气道阻塞 粘液过度分泌 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤 炎症细胞数量/活性增加： 中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNFα、LTB4提高 粘膜水肿 肺泡破坏 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维组织增生 平滑肌收缩 胆碱能释放增加 气道高反应性 弹性收缩降低 病理学 病理学（Pathology) 电镜下正常气道粘膜表面纤毛 COPD气道粘膜表面纤毛异常表现 病理生理 气道重塑 气道阻力增加 气流受限 肺通气功能障碍 残气量增加 肺气肿 肺毛细血管床大量减少 肺通气血流比例失调 缺O2和CO2潴留 呼吸衰竭 肺血管阻力增加 肺动脉高压 肺心病、心力衰竭 临床表现（Clinical situation) 慢性咳嗽 终身不愈 晨间咳嗽明显 夜间可有咳嗽 慢性咳痰 任何形式 气短、呼吸困难 喘息和胸闷 进行性 持续性、活动后加重、呼吸道感染后加重 危险因子暴露史 吸烟 职业性粉尘和化学物质 来源于烹调和燃料的烟雾 症状 临床表现（Clinical Situation) 视诊：桶状胸； 触诊：触觉语颤减弱； 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移； 听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音。 体征 辅助检查 肺功能检查 X线检查 胸部CT检查 实验室检查 辅助检查——肺功能检查 是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。 FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。 FEV1预计值是评估COPD严重程度的良好指标。 吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC70%及FEV180%预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。 TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺过度充气。 辅助检查——肺功能检查 主要表现为阻塞性通气功能障碍。 RV FEV1 正常 RV FEV1 阻塞性通气功能障碍 阻塞性通气功能障碍 FEV1/FVC70%； 最大通气量（MVV）和FEV180%预计值； 残气容积（RV）/肺总量（TLC）40%； 流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量（Vmax50, Vmax25)预计值70%，V50/V252.5 辅助检查——X线检查 早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。 辅助检查-CT检查 CT检查不是COPD的常规检查; 主要用于鉴别诊断和科学研究。 辅助检查——实验室检查 动脉血气：判断有无呼吸衰竭； 血液检查：判断有无感染； 痰液检查：检出病原菌，指导