（医疗质量及标准）松桃中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案(修改).pdfVIP

（医疗质量及标准）松桃 中医院医疗质量安全管理 与持续改进实施方案(修改) 2016 年中医院患者安全与医疗质量持续改进 实施方案 在新一轮医疗改革中，加强公立医院精细化管理，保障患者安 全和医疗质量持续提高是医院管理的核心。为切实加强内涵建 设，提高医院法制化、规范化、科学化管理水平，确保医疗质 量与医疗安全，并进一步为我院在创建三级医院奠定基础，以 三级医院医疗质量标准规范医疗行为；特制定本方案，望各科 室认真执行。 一、 实施依据 1 、原卫生部《医院管理评价指南（2008 年版）》 2 、国家卫生部《综合医院分级管理标准（试行草 案）》A3ZDYY-NY-20070924055 3 、卫生部《三级综合医院评价标准（2012 版）实施细则》 4 、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足医疗质量管理与持续改进需 要 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主 任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研 究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体 系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理 责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能， 切实做到全院联动，加强医院管理评价督导检查组。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理， 负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定 期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查 须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效 果。 3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管 理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等， 定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实 效。 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育 牢固树立质量安全意识，营造患者及医疗质量安全氛围，提高 全员质量安全参与能力，医疗质量安全培训纳入全员培训年度 计划，定期进行，确保培训效果。 四、强化 “三基”训练，开展岗位练兵 职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分 类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位 专业人员的专业知识及技能培训活动。抓好抓实急症处理、重 患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书 写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟 通能力。 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进措施 严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完 善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立 健全医疗技术风险防范、控制机制，完善重大医疗安全事件、 医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤 害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事 件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理 各医疗质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU 病房、 新生儿病房、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理 管理、医技质控、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点 部门科室（门诊、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可 行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环 节，加强整改，每月有检查、有监控记录。 七、依法加强医疗技术管理 遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准 入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制， 完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安 全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 八、充分学习、应用管理及质量控制标准 充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等 现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗 方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保 证并持续改进医疗质量。 九、坚持以病人为中心，不断提高医疗服务水平 坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务 意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提 高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益， 实现医疗服务规范化、人性化。 十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保医疗有效性 和安全性 切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效 性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方 案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全 管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。 十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进方案 主要专业部门包括：非手术科室、手术科室、门诊部、急诊 科、重症医学科、检验科、医