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心力衰竭药物治疗新证据与新视野 李勇 复旦大学附属华山医院心脏科 上海 200040 治疗心力衰竭的药物 1、强心苷类药物 2、利尿剂 3、ACE抑制剂及血管紧张素II（AT1）受体拮抗剂 4、?受体阻断剂 5、其他治疗CHF的药物： （1）钙拮抗剂 （2）磷酸二酯酶抑制剂 （3）其他血管扩张剂：长效硝酸酯类，肼苯哒嗪 心力衰竭药物治疗 Asymptomatic Mild to moderate Moderate LV dysfunction CHF to severe CHF ACE inhibitor Digoxin Digoxin Beta blocker Diuretics Diuretics ACE inhibitor ACE inhibitor Beta blocker Beta blocker Spironolactone 心力衰竭治疗指南：常规治疗 所有收缩性心力衰竭患者必需应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭，LVEF45%者，除非有禁忌证或不能耐受。 所有慢性收缩性心衰，NYHA I～IV级患者，病情稳定，无禁忌症，均必须服用?受体阻滞剂 应在ACE抑制剂，利尿剂（地高辛）基础上加用 ?受体阻滞剂不能用于危重抢救（需静脉用药，有体液潴留） 从小剂量开始，2周倍增。改善常在2～3月后出现 RAS抑制对于心力衰竭患者：ARBs ACE抑制剂？ARBs＋ACE抑制剂 ACE抑制剂？ CHARM 研究 CHARM 研究: 死亡率和病残率 Val-HeFT: Combined Morbidity/Mortality in Subgroups CHARM-Added: 预设亚组, 心血管死亡或心力衰竭住院 The Role of ARBs in Heart Failure 对ACE抑制剂有不能耐受症状的患者， ARBs 可以很好的替代ACE抑制剂，可以降低发病率和死亡率 (证据水平 B, I级) ARBs 和 ACE抑制剂在治疗CHF方面，有相似的功能 (证据水平 B, I级) 急性心肌梗死后有心衰 或左室功能障碍征兆 ，ARBs 与 ACE 抑制剂有相似的疗效 (证据水平 B, I级) 联合使用ARBs与ACE抑制剂治疗有症状的患者，能够降低死亡率 (证据水平 B, IIa级) 和心衰的入院治疗率 (证据水平 A, I级)  RAS抑制＋β阻滞剂治疗心力衰竭患者： ACE抑制剂 或 ARBs 必须先于β阻滞剂？ CARMEN 研究设计 CARMEN Primary Endpoint: Comparison of LVESVI Between Treatments CIBIS III 研究设计 不同?-受体阻断剂的药理学差异 ?1 ?2 ?1 blockade antioxidant blockade blockade (vasodilat.) effects 美托洛尔 +++ - - - 比索洛尔 +++ - - - 阿替洛尔 +++ - - - 卡维地络 +++ +++ ++ ++ 布辛洛尔 +++ +++ (+) - 奈比洛尔 +++ - (+) - ?-受体阻断剂治疗心力衰竭 ?1-受体阻断是?-受体阻断剂治疗获益的主要来源 在获得等同的?1-受体阻断作用下，其他作用 ?1阻断 胰岛素敏感性 血脂代谢 可否带来进一步的获益？ COMET研究：亚组分析 2005年最新资料: 醛固酮拮抗剂 醛固酮拮抗剂是否证明对II 级心衰或尚未出现症状的左心室收缩功能障碍患者具有益处，还有待进一步证实 当症状加重时,是否需要加大醛固酮拮抗剂的剂量还难以确定 Impact of ISDN-hydralazine on mortality and morbidity of African-American patients with Heart Failure A-Heft Trial: Primary Endpoint A-Heft Trial 筛杉荧葵以过碰壤重刺畸封崩仟奢怠褒张槐奢雾斧爽锭湍葛虱胚缠涸偶降心力衰竭药物治疗新证据与新视野心力衰竭药物治疗新证据与新视野 Isosorbide dinitrate (ISDN) plus hydralazine Tablet containing 20 mg ISDN and 37.5 mg hydralazine (BiDil?, NitroMed) 3X daily. Dosage could be doubled by enrolling physician. n=518 44