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国立大学法人豊橋技術科学大学 高師住宅２号棟他耐震改修その他工事　 　　 技　術　資　料 平成　　年　　月　　日 会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　本社 印 ＊ 提出は持参により行う ファィル綴で提出して下さい。 別記様式１ （用紙Ａ４） eq \o\ad(競争参加資格確認申請書,　　　　　　　　　　　　　　　　)競争参加資格確認申請書 平成○年○月○日 国立大学法人豊橋技術科学大学 契約担当役 事務局長　　　　　　辻　　敏　明　　　殿 住　　　　所 商号又は名称 eq \o\ad(代表者氏名,　　　　　　)代表者氏名 ?　 　平成○年○月○日付けで公告のありました国立大学法人豊橋技術科学大学高師住宅２号棟他耐震改修その他工事に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。なお、国立大学法人豊橋技術科学契約事務細則第３条第１項及び第４の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記 １．入札説明書　記６(３)①に定める施工実績を記載した書面 ２．入札説明書　記６(３)②に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面 ３．入札説明書　記６(3)③に定める契約書等の写し ４.入札説明書　記６(3)④に定める認定書の写し ５.入札説明書　記６(3)⑤に定める営業所一覧表 ６.入札説明書　記６(3)⑥に定める工事経歴書（配置予定者） 注）　なお、契約担当役の承諾を得て紙入札方式とする場合は、申請書に返信用封筒（表に申請者の住所及び商号又は名称を記載し簡易書留料金を加えた所定の料金（430円）に相当する切手を貼った長３号封筒とする。）を添えて提出すること。 別記様式２ （用紙Ａ４） eq \o\ad(同種の工事の施工実績,　　　　　　　　　　　　　　 )同種の工事の施工実績 ○○工（工種?工法を指定する場合） 　　　　　　 会社名：　　　　　　　　　　　　　　　 競争参加資格 平成１２年度以降に元請として完成?引渡しが完了した地上３階建以上かつ延べ面積１，５００㎡以上の共同住宅?宿舎，校舎，研究施設，事務所?庁舎の耐震改修工事を施工した実績を有すること。（共同企業体の構成員としての実績は，出資比率が２０％以上の場合のものに限る。）なお，当該工事の契約書及び図面の写を提出できるものに限る。 工 　事 　名 　称 　等 eq \o\ad(工事名,　　　　　　 )工事名 eq \o\ad(発注機関名,　　　　　　 )発注機関名 eq \o\ad(施工場所,　　　　　　 )施工場所 （都道府県名?市町村名） eq \o\ad(契約金額,　　　　　　 )契約金額 eq \o\ad(工期,　　　　　　 )工期 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日 eq \o\ad(受注形態,　　　　　　 )受注形態 単体／共同企業体（出資比率　　％） 工 事 概 要 eq \o\ad(建物用途,　　　　　　 )建物用途 eq \o\ad(構造?階数,　　　　　　 )構造?階数 eq \o\ad(建物規模,　　　　　　 )建物規模 （㎡） eq \o\ad(工事内容,　　　　　　 )工事内容 （必要に応じて工事の内容を記載させる。） 別記様式３ （用紙Ａ４） eq \o\ad(主任（監理）技術者等の資格?工事経験,　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )主任（監理）技術者等の資格?工事経験 　　　　　　　　　　　　　　　　 会社名：　　　　　　　　　　　　　　　 配置予定技術者の従事役職?氏名 ○○技術者　　○○　○○ 法令による資格?免許 （例）１級建築施工管理技士（取得年） 　　　 　　　 工事の経 験の概要 eq \o\ad(工事名,　　　　　　 )工事名 eq \o\ad(発注機関名,　　　　　　 )発注機関名 eq \o\ad(施工場所,　　　　　　 )施工場所 （都道府県名?市町村名） eq \o\ad(契約金額,　　　　　　 )契約金額 eq \o\ad(工期,　　　　　　 )工期 平成 　年 　月　 日～平成 　年　 月 　日 eq \o\ad(従事役職,　　　　　　 )従事役職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等 eq \o\ad(工事内容,　　　　　　 )工事内容 申請時における他工事の従事状況等 eq \o\ad(工事名,　　　　　　 )工事名 eq \o\ad(発注機関名,　　　　　　 )発注機関名 eq \o\ad(工期,　　　　　　 )工期 平成 　年 　月　 日～平成 　年　 月 　日 eq \o\ad(従事役職,　　　　　　 )従事役職 現場代理人、主任技