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家庭经济困难学生认定申请表(样表)
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家庭经济困难学生认定申请表(样表)
学校 院(系) 年级 专业 学(籍)号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
相片
身份
证号
户籍(转入学校户籍的学生填写入学前户籍)
□城镇 □农村
家庭基本情况
家庭
情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
户籍
地址
省(自治区) 市 县(市、区) 镇(街道) (门牌号)
邮政
编码
联系人
联系电话
家庭成员情况(直系亲属)
姓名
与学生
关系
年龄
工作(学习)单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入(元)
健康
状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 3.特困供养学生□是□否
4.孤弃学生□是□否 5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否
8.困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 元。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。
个人承诺
本人保证所填信息真实,并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。
手写签名:
年 月 日
本人是 同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填信息真实,同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名:
年 月 日
认定结果
学生就读学校年级(专业或班级)认定评议小组意见:
组长签字:
年 月 日
学生就读学校院(系)认定工作组意见:
组长签字(加盖部门公章):
年 月 日
学生就读学校认定领导小组意见:
负责人签字(加盖部门公章):
年 月 日
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