《拔牙术前知情同意书范本》.docx

拔牙术前知情同意书合同 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 血压： 糖尿病： 心脏病： 药物过敏史： 在拔牙过程中，医生需综合分析患者的身体状况， 以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 如有以该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 1、 药物及麻醉过敏史、手术史。 2、 血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等） 。 3、 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 4、 口腔恶性肿瘤及放疗史。 5、 处于月经期或妊娠期哺乳期。 在实行牙拔除术时， 一般无并发症，但因病员个体差异， 局部解剖结构异常变化等原因有可能岀该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 现： 1、 拔牙前麻醉可能岀现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉 意外及心脏脑血管意外。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 2、 拔牙过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，岀现疼痛。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 3、 拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙折、断根，须增隙、扩大创该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 面拔除。有时牙根无病变，因牙根深，可保留极小的断根不勉强取岀或延期拔除或随防观察 （视该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 创口愈合情况而定）。 4、 拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。 5、 拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 出。 6、 拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。 7、 拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症） 、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等 .该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 第1页共2页 患者签字： 医生签字： 受委托人 / 受委托人 / 法定监护人签字： 与患者关系： 日期： 拔牙后注意事项 1、口内所咬的棉球 40分后吐出，若出血较多可延长至于 1小时， 但不能留置时间过长， 以免腐 臭，增加感染和出血机会。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 2、拔牙后 24 小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 3、拔牙后 24 小时，唾液中混有淡红色血水是正常现象。有大口出血应及时复诊。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 4、拔牙后不要用舌舐、吸伤口或反复吐唾、吮吸，不要用异物压迫、损伤创口，以免破坏凝血 块而造成出血。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 5、拔牙后 2 小时可进温、凉 , 软食或流食，不宜吃太热、太硬食物，以免造成出血，不宜用患侧 咀嚼食物， 1—2 天内忌抽烟喝酒。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 6、患者术后若明显的大出血、疼痛、肿胀、发热、开口困难等症状，应及时复诊，不要延误。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 7、复杂的阻生智牙拔牙后，常有肿胀、疼痛、开口困难及吞咽困难等现象，拔牙后 24 小时内立 即给予冷敷， 24小时后予以局部热敷，并给消炎、止痛药物。一般能在 3~5 日内消退。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 8、伤口有缝线者，于术后 5~7 天拆线。拔牙后 2~3 月应义齿镶复。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 上述内容医生已向我详细解释， 我已完全理解。 我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱， 配 合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠