《拔牙术前告知及知情同意书范本模板》.docx

拔牙术前告知及知情同意书 姓名 联系地址 电话 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。拟拔 除 。 一、 手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 能没有在此列出： 我理解任何麻醉都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 甚至危及生命。 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期，静脉血栓等疾该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后，以上这些风 险可能会加大，或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 二、 拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗：该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 1.口腔局麻可能岀现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、 过敏反应等。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 2?拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、 颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 颌神经管、上颌窦穿孔等。 3.术后岀血、感染。 三、 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、 此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、 可能存 在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 我授权医师对操作拔除的病变牙齿、 组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 废物处理等。 病员已确认以上情况， 对拔牙治疗的风险充分理解， 并对自己填写的内容的真实性负责， 要求拔该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 除患牙。 患者（被授权人/法定监护人）签名： 与患者关系： 四、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 医生签字： 日期：