5why分析法与根本原因分析.docVIP

5 Why and root cause analysis TTT 2014 5个为什么领导力 亚马逊网站案例 The Story故事 ? The Company公司 ? A亚马逊网址 现场 ? 实践中心 Fulfilment Centre 问题 ? Q4 2004 ? 仓库员工手指严重受伤 ? 来访的CEO了解到这个事情，感到非常的不 安 首席执行官 ? Jeff Bezos 领导者是老师 他开始很生气，接着走向白板，他开始不是问是谁，而是问5个为什么 1. 为什么连接件损害了他的拇指？ 因为他的拇指卡在了传送带上 2. 为什么他的拇指卡在传送带上了？ 因为他在追传送带上的包 3. 为什么他追包？ 因为他把包放在传送带上，但是又不小心把传送带启动了。 4. 为什么他的包在传送带上？ 因为他把传送带当做了桌子。 根源纠正措施 5. 为什么他把传送带当作桌子？ ? 因为没有其他的地方可以放包。 根源应对措施： 1. 在合适的地方放上需要的桌子 2. 加强安全培训 3. 增加预防性设施 5个为什么领导 CEO没有做的是： ? 把问题当做是：“不可避免的”或“很小的事” ? 关注问题本身或责备他人 ? 把调查根本原因的事情交给专家 5个为什么领导 CEO做的是： ? 他恰当的实施5个为什么分析法找到问题的根源 ? 他集合所有参与人，通过案例证明，快速达成共 识 ? 用私人时间讨论他的处境-Jeff Bezos十分关心这 个受伤的工人和他的家庭 影响 这个故事说明了什么 ? 精益领导的 12种范例 The 12 Paradigms of Lean Leadership No Traditional Leadership Paradigm Lean Leadership Paradigms 1 Short-term financial results focus Long-term focus on purpose 2 Get the product out (push) Market-in (flow pull) 3 Local optimization (speed things up) Overall optimization (reduce waste) 4 Standards limit creativity Standards enable continuous (standards don’t apply beyond the factory) improvement 5 Hide the problem Make the problem visible 6 We can’t afford to stop the process Stop and fix the problem 7 People are liabilities People are assets 8 A leader is a boss A leader is a teacher 9 Go to the online dashboard Go see for yourself on the gemba 10 Who’s to blame? Why? Why? Why? Why? Why? 11 Plan quickly, act slowly Plan slowly, act quickly 12 Experts specialists solve problems Everybody solves problems 5 Why Analysis 5个为什么分析 The machine broke down: 该工具可分解为： Why?为什么? The fuse blew 因为保险丝断了 Why?为什么? It overheated 因为超过了负荷 Why?为什么? The shaft was rubbing and creating friction 因为轴承摩擦过大 Why?为什么? Lubrication from the oil pump was insufficient因为油泵出油不足， 轴承的润滑就不够 Why?为什么? The oil pump inlet was blocked 因为油泵出口堵塞了 Why?为什么? Metal shavings were plugging it 因为混进了金属等杂质 Why?为什么? There was nothing keeping them out 因为杂质出不去 Why?为什么? We didn’t know shavings were getting in 我们不知道混进了杂质 Why?为什么? The blocked inlet was not visible 因为堵塞的油泵出口是隐蔽的