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* 血栓内膜摘除术 手术资料：血栓内膜摘除术 血栓内膜摘除术 科室：心胸外科 部位：心脏 麻醉：全身麻醉，气管插管 手术资料：血栓内膜摘除术 概述： 主动脉弓综合征按照分类属于Ⅰ型大动脉炎。临床症状是大脑和上肢缺血所引起的一系列表现，其轻重程度与阻塞部位、范围以及侧支循环有关。据统计左锁骨下动脉发病率最高，约占49%，依次为无名动脉（16%）、左颈总动脉（14.8%）、右锁骨下动脉（14.3%）和右颈动脉（5.8%）。有的作者 手术资料：血栓内膜摘除术 概述： 根据脑部症状将此型的经过又分为4个亚型：①无症状型；②大脑血液循环暂时障碍型；③慢性血管性大脑功能不全型；④缺血性脑卒中。 手术资料：血栓内膜摘除术 概述： 1956年Davis首先对这类病变经胸进行了无名动脉血栓内膜摘除术。1957年Lyons等进一步介绍了经颈部进行锁骨下动脉与颈动脉的转流术治疗颈总动脉闭塞。Grawford比较胸外和胸内转流方法的病死率分别为2.2%和5.2%。 手术资料：血栓内膜摘除术 适应证： 血栓内膜切除术仅适应于局限性无名动脉或颈动脉分叉处狭窄，血管远端管腔正常，而且又有足够长度，允许钳闭和进行血栓内膜摘除操作者。Grawford报道1组83例主动脉弓分支再血管化手术病例，仅3例无名动脉分叉处局限性狭窄，接受了血栓内膜摘除术。 手术资料：血栓内膜摘除术 手术禁忌： 1.病变尚处于早期不稳定阶段，管腔尚无明显缩窄，应积极进行药物治疗，控制病情发展。 手术资料：血栓内膜摘除术 手术禁忌： 2.对严重管型狭窄，病变一直延伸至颅内者，不宜手术。 手术资料：血栓内膜摘除术 手术禁忌： 3.已发生脑卒中并形成永久性损害者疗效不佳，手术应慎重。 手术资料：血栓内膜摘除术 术前准备： 术前要全面了解病变情况，做二维超声心动图检查和逆行升主动脉造影，扪诊颈动脉搏动、四肢脉搏和测血压。了解脑神经功能包括视力和眼底检查。 手术资料：血栓内膜摘除术 手术步骤： 1.胸部正中切口，显露上纵隔，切口上端向颈根部延伸。 手术资料：血栓内膜摘除术 手术步骤： 2.细心游离出有病变的无名动脉，进一步确认病变范围，注意保护无名静脉（图6.52.1.2-1）。 手术资料：血栓内膜摘除术 手术步骤： 3.应用无创血管钳分别钳夹无名动脉根部，右锁骨下动脉及右颈总动脉闭塞远端，不必外转流。 手术资料：血栓内膜摘除术 手术步骤： 4.切开无名动脉前壁，显露出跨栓（图6.52.1.2-2A）。 手术资料：血栓内膜摘除术 手术步骤： 5.在病变区血管内膜下层找出血栓分界平面，逐步剥离无名动脉腔内跨栓（图6.52.1.2-2B）。 手术资料：血栓内膜摘除术 手术步骤： 6.栓子摘出后，冲洗管腔并临时分别松开远端阻闭钳，证实远侧血管已疏通，应用连续缝合或用心包片修复无名动脉切口（图6.52.1.2-2C）。 7.按常规缝合胸部切口。 手术资料：血栓内膜摘除术 注意事项： 正确掌握CEA手术适应症是降低术后并发症首要条件。ICA狭窄超过70％（NASCET法），或虽不足70％，但频繁TIA或伴发脑梗塞高危因素 者，可以考虑CEA。ICA已局部闭塞者，可能导致近期继发血栓形成并漫延颅内，须尽快行CEA。对急性脑梗后行CEA治疗的期限，说法不一。有研究 手术资料：血栓内膜摘除术 注意事项： 认为 非致残性脑梗塞或MRI提示脑软化灶界限清晰者，宜尽快处理。 在本组中，3例急性脑梗塞行CEA者均恢复良好。术前行双侧颈动脉、椎动脉造影和颅内全脑血管造影，有助于调整手术方案。如发现以下情况亦建议保守治疗： 颈内动脉全程狭窄甚至累及颅内段、颅内动脉瘤、大脑中动脉节段性闭塞或严 手术资料：血栓内膜摘除术 注意事项： 重狭窄等。笔者见过1例为广泛ICA狭窄直至颅内，术前生活可自理，术后24小时 即血栓形成广泛闭塞，并发脑梗塞及偏瘫。颈动脉分叉部位过高者（超过C2椎体）术前应充分评估暴露难度。对于已经发生完全性或广泛性脑梗死、抗凝禁忌症 者、全身衰竭者也不宜手术。双侧CAS建议手术间隔大于2月。 手术资料：血栓内膜摘除术 注意事项： 颈动脉分离粗暴应是CEA术中导致脑梗塞首要原因，其操作意识应是“将颈动 脉周围组织必要松解”，而非“将颈动脉充分游离”。原则上首先阻断颈内动 脉，防止动脉斑块脱落进入颅内循环。但是，如动脉分叉过高，可先阻断CCA和ECA，然后尽快暴露ICA再阻断之，特殊情况下可断下颌骨、改鼻导管 手术资料：血栓内膜摘除术 注意事项： 麻醉等 改善暴露，但在本组并未采用。ICA的阻断推荐专用直角血管夹（Internal Carotid Bulldog Clamp），以减轻动脉损伤。如发现ICA返流差、需补片者或估计阻断时间延长者，应考虑使用转流管，后者插入颈内动脉远端切忌粗暴，且必须见到远端回