抗凝治疗新进展-袁晋青.pptx

ACS抗凝治疗新进展中国医学科学院 北京协和医学院阜外医院宋 莹 袁晋青主要内容动脉粥样硬化及ACS发病机制STEMI抗凝治疗的策略选择NSTE-ACS抗凝治疗的策略选择新型口服抗凝药物的临床应用一、动脉粥样硬化及ACS发病机制 ---动脉粥样硬化是冠心病的病理基础发生 发展并发症 炎症加重，脂质核心增大SMC和纤维组织减少不稳定斑块形成，发生破裂 斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成LDL进入动脉壁LDL被氧化 单核细胞浸润内皮功能减退 LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在泡沫细胞形成 SMC迁移，合成纤维组织血管壁炎症，脂质核心形成 正常动脉内皮功能紊乱内膜增厚粥样瘤形成不稳定斑块破裂后斑块血栓形成是急性冠脉事件的主要发病机制引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起未阻塞的管腔GP IIb/IIIa血小板血栓团块纤维蛋白原破裂的斑块动脉管壁ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带血小板聚集血小板激活ADP 胶原 TXA2凝血酶IIa纤维蛋白纤维蛋白原组织因子凝血瀑布凝血酶原II血栓凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428与红血栓不同，白血栓富含血小板红血栓白血栓成分红细胞、纤维蛋白富含血小板形成位置下游的血流缓慢区域粥样硬化斑块破裂处Jackson SP.Nat Med. 2011 Nov 7;17(11):1423-36. 白血栓形成的过程—血小板的粘附、聚集Jackson SP.Nat Med. 2011 Nov 7;17(11):1423-36. AMI闭塞性血栓的组成91例透壁心肌梗死患者的尸解资料血小板血栓 15% (14 of 91)以血小板为主的混合血栓 5% ( 4 of 91)以纤维蛋白和红细胞为主的混合血栓 80% (73 of 91)K. Peter Rentrop, MD Thrombi in Acute Coronary Syndromes Revisited and Revised Circulation. 2000;101:1619.) Sinapius D. Zur Morphologie verschliessender Koronarthromben. Dtsch Med Wochenschr. 1972;97:544–551.动脉血栓：动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和急性治疗动脉血栓性疾病主要采用抗血小板治疗静脉血栓：静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗Gross PL, Weitz JI. Clin Pharmacol Ther. 2009 Aug;86(2):139-46Mackman N, et al. Nature. 2008 Feb 21;451(7181):914-8. .Positive Feedback Loop: Thrombin Begets Platelet Activation Which Begets ThrombinPlatelet ActivationThrombinGeneration“Amplification”“Burst”“Activation”Slide by C. Michael Gibson, M.S., M.D.Persistent Elevation of Thrombin Generation in Post-ACS PatientsF 1.2 nmol/LSlide by C. Michael Gibson, M.S., M.D.Merlini et al. Circ 1994;90:61-68合用抗凝和抗血小板治疗比单用抗血小板更有效对12个研究17157例接受抗血小板治疗的NSTE-ACS患者的荟萃分析：死亡和心梗P=0.001LMWH或UFH联合抗血小板治疗组抗血小板治疗组Short-term: up to 7days5. Lancet 2000; 355: 1936–42.传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径 内源性(接触因子)途径外源性(组织因子)途径XIIaVIIa组织因子激活激活XIa激活激活IXa激活VIIIaVaXa激活IIa纤维蛋白原纤维蛋白