李增军多发性骨髓瘤的精确诊断.docVIP

多发性骨髓瘤精确诊断 李增军 安刚 邱录贵 中国医学科学院 血液病医院（血液学研究所） 多发性骨髓瘤流行病学 多发性骨髓瘤是一种老年性疾病 35 30 25 % 20 15 10 5 0 40 40-49 50-59 60-69 70-79 80 年龄 多发性骨髓瘤发病率的种族差异 MM的精确诊断 深刻认识MM临床特点，谨防误诊漏诊； 合理运用MM的诊断检查手段，获取诊断/排除 依据 灵活掌握MM的诊断标准； 预后因素是MM精确诊断的一部分； 多发性骨髓瘤的病理机制 Williams Hematology, 9th edition 多发性骨髓瘤临床表现 Series of genetic mutations, translocations, normal cell turns malignant. Hallmarks of myeloma: CRAB (also known as myeloma defining events). C = Calcium Elevation Recurrent infections* R = Renal Insufficiency *Not an MDE, yet relatively common A = Anemia CRAB B = Bone Disease Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol. 2014;15:e538-e548. MM的首次就诊科室 ? 骨科：骨痛 ? 肾病科：蛋白尿-肾衰竭 ? 血液科：贫血 ? 其他 误诊仍然广泛存在！ 宣传宣传再宣传！ 孔××，乏力1年 1年前出现乏力， 2月前出现胸背痛 半月前出现肌酐升 入院检查：血常规 461.6umol/L;BM: MM k轻链型；肾 刘××，女，68岁； 反复骨痛10年，加重半年2017.7.17入院； 10年前腰背部疼痛，发现重度骨质疏松，胸腰椎压缩性骨折， 对症治疗； 半年前加重，服用止痛药； 3月前血象异常，1周前当地Hg 67g/L,球蛋白53g/L. 深刻认识MM临床特点，谨防误诊漏诊； 合理运用MM的诊断检查手段，获取诊断依据 灵活掌握MM的诊断标准； 预后因素是MM精确诊断的一部分； 多发性骨髓瘤的诊断手段 N MGUS MM p53 Del 13q Exposed surface Hidden surface t 4;14 46 amplicons – 658 genes Chr. 2 3 4 5 6 7 8 1 11 1 1 15 17 19 2 X Free Light Chain FISH Expression Profile MRI aCGH MM的前提—单克隆浆细胞病 ＋ 浆细胞克隆性证据 肿瘤细胞分泌产物 免疫球蛋白定量、免疫固定电泳、血清游离 轻链（FLC)、血清重/轻链(HLC) 肿瘤细胞 免疫组化、多参数流式细胞术 血清学/尿检查 IgG型多发性骨髓瘤M蛋白定量 多发性骨髓瘤 IgG λ 血清M蛋白= 总蛋白×M蛋白比例 应该注意血清蛋白电泳琼脂糖饱和问题 免疫比浊法：免疫球蛋白定量135g/L M片段计算蛋白定量：155.1×59.62%=92g/L 两者差别较大原因：琼脂糖饱和 建议：M蛋白20-30g/L之间，使用M片段计算获取的数值最为准确； 如果IgG30g/L，注意琼脂糖凝胶饱和问题导致的检测误差 MM的分型 依据增多的异常免疫球蛋白类型 IgG型 IgA型 IgD型 IgM型 IgE型 轻链型 双克隆型 不分泌型 依据轻链类型 κ型 λ型 浆细胞骨髓瘤免疫分型 Monoclonal Immunoglobulin Approximate % of Cases IgG 55 IgA 22 Light chain only 18 IgD ~2 Biclonal ~2 Non-secretory ~2 IgE ~1 IgM ~1 IgA型血清M蛋白定量 血清蛋白电泳 β区 IgA? 正常血清 IgA MM 轻链型型多发性骨髓瘤M蛋白定量 血清 尿液 轻链分子量较小，容易进入尿液 轻链型MM疗效判断应该着重进行尿液检测 24h尿M蛋白= 24h尿微量蛋白×M蛋白比例 替代尿M蛋白= 受累型尿轻链浓度×总尿量 血清游离轻链 不分泌型 ? 合成不分泌； ? 不合成； ? 血/尿单克隆球蛋白/轻链检查阴性； ? 克隆性确定依靠浆细胞的克隆性； 异常/克隆性浆细胞的确定 ? 骨髓涂片：细胞形态-比例； ? 流式细胞学检测：克隆性；异常表型；预后？ ? 骨髓活检 红细胞缗钱状排列 Hematopathology, 2nd Edition 电镜下浆细胞形态 Eccentric nucleus, triangular blocks of heterochrom