临床药师参与药物治疗的临床决策蔡映云.docVIP

临床药师参与药物治疗的 临床决策 复旦大学附属中山医院 蔡映云 决策是什么？ 决策是权衡 是选择 是取舍 是安排 本课内容 ? 药物治疗 ? 1、决策内容 ? 2、决策依据 ? 3、决策影响因素 ? 4、临床药师参与决策的步骤 一、药物治疗临床决策的内容 （一）总体安排 （二）具体治疗方案 （三）药学监护计划 （四）用药指导 ? 临床药师切忌抓中间、轻两头 （一）总体安排 1、病症的分析及其安排 2、治疗方向及其安排 3、治疗措施及其安排 4、预期结果及其步骤 5、治疗矛盾及其处理 6、治疗风险及其处理 不但要低头拉车，还要抬头看路 1、病症的分析及其安排 主症（本次就诊或住院的主要病症） 原发症－并发症（病源性、医源性） 伴发症（合并症）（伴随主症的仍需关注或处理的其他病症） 原发症－并发症（病源性、医源性） 夹杂症（主症之后发生的与主症或伴发症都无关的其他病症） 原发症－并发症（病源性、医源性） 后遗症 病症处置的安排 观察－处理 同时－先后 急症－择期 重点－次要 根治－姑息 维持－调整（撤离） 2、治疗的方向及其安排 ? 诱因治疗 ? 病因治疗 ? 病理治疗 ? 对症治疗 ? 支持治疗 ? 康复治疗 ? 预防发作 ? 诊断性治疗 3、治疗措施及其安排 （1）.治疗场所：门诊、急诊、留观、住院、监护室 （2）.饮食：普食、半流、流质 胃肠营养、静脉营养 盐、水、糖、蛋白、脂肪、其它 （3）.体位：平卧、半卧、头低、翻身 （4）.活动：自主、限制、运动 （5）.药物：中药、西药 （6）.非药物：手术（微创－常规）、介入、放疗、 透析、理疗、康复、心理 （7）.其它：如中止妊娠 4、预期结果及其步骤 （1）.最佳转归：痊愈、好转 （2）.有无后遗症 （3）.后遗的症状、体征、检查异常 （4）.后遗功能损害还是结构改变 （5）.分阶段指标(如稳定生命体征) （6）.理想的最终指标和参数值 （7）.达标速度 不是每个病人都能痊愈的，不是每项指标都能正常 的，不是每种病都是一步到位的 5、治疗矛盾及其处理 ? 所谓矛盾 ? 从辩证法上指客观事物和人类思维内 部各个对立面既互相排斥又互相依赖 的关系 ? （1）药物治疗矛盾的表现 ? 药物选择 ? 剂型、给药途径 ? 剂量 ? 给药方法（溶媒、先后、快慢） ? 疗程 （2）.引起药物治疗矛盾的因素 A.由于病情的因素引起矛盾 如肺炎（体位引流）－股骨骨折牵引（体位受限） 慢阻肺气急（半卧位）－低血压（平卧） 肠梗阻营养不良（静脉营养）－左心衰（控制进水） 外伤后肺炎（翻身拍胸背）－腰椎和肋骨骨折（活 动受限、不敢拍背） 病因诱因病理 临床表现和分型分期分度 并发症、伴发症 B.由于病人的因素引起矛盾 如对有效药物过敏 孕妇禁用药 经济困难不能承受 生理因素如妊娠、哺乳、老年、儿童 体质因素如药物过敏、快代谢、耐药基因、受 体缺陷 社会人文因素如经济困难、医疗保障不足、药 品供应问题、伪劣产品 用药依从性如用药意愿、信心信任、记忆力、 理解力 C.由于药物治疗的因素引起矛盾 如抗生素相关性肠炎患者需鼻饲益生菌－中央静脉置 管禁忌 药物必须用葡萄糖液稀释用于糖尿病人 贫血病人口服铁剂又口服左氧氟沙星 ? 禁忌症和适应症如对甲症适应，对乙症禁忌；同一个 病对甲环节适应，对乙环节禁忌 ? 药效如正作用和副作用；局部有效，全身有害；近期 有效，远期有害；结构改善，功能恶化 ? 药代动力学如吸收、代谢、排泄环节的矛盾 ? 不良反应和相互作用 ? D.其它治疗措施 ? 手术如术前准备、术前用药、术前停用 药物、术后并发症、切除器官的影响 ? 腹透、血透 ? (3)处理药物治疗矛盾的方法 ? 调整治疗的重点 ? 调整治疗的措施 ? 调整治疗方向 ? 调整预期结果 ? 调整治疗方案 6、药物治疗的风险及其处理 ? 药物治疗的风险是指药物治疗产生非预期 结果的可能性以及可能对人体产生不良影 响的程度 （1）风险因素 ? 风险因素是指造成药物治疗风险的情况 和状态 ? 药物因素 ? 病情因素 ? 病人因素 ? 管理因素 ? （2）风险的处理 ? 药品研发、生产、流通和使用的监管 ? 培养和教育参与药物治疗的从业人员 ? 开展科普教学和用药指导 （3）风险事件 ? 药物治疗的风险事件是指药物治疗风险所 引起的实际发生的不良事件，也就是风险 由可能性转变为现实性 ? 用药差错 ? 无效 ? 药物不良反应 ? （4）风险事件的后果 ? 延长疗程或住院天数 ? 增加躯体痛苦和心理伤害 ? 引起后遗症（结构异常或功能障碍） ? 增加医疗费用 ? 造成病人死亡。 ? （5）风险事件的促发因素 ? 促发因素是指诱导、助长、促使风险事 件发生的因素 ? （一）客观因素 ? （二）医务人员