【爆款】HMO健康维护组织.ppt

精选 课件 精选 课件 精选 课件 精选 课件 精选 课件 精选 课件 公共医疗保险 34% Medicare 老年残障 Medicaid 联邦医疗补助 CHIP 儿童健康 其他 军人等 商业医疗保险 64% PPO 优选医疗机构 HMO 健康维护组织 POS 定点服务组织 FFS 按服务付费 13%没有保险 美国大约3亿人口 1.6亿在工作，大部分（包括不工作的配偶和孩子）通过雇主获得医疗保险 近4800万老人享受Medicare社会养老保险 近4300万各种困难群体享受Medicaid医疗补助 近2700万人自己购买保险 约4000万人没有医疗保险 ., * 为会员提供健康管理，强调通过预防性和综合协调医疗服务，提高投保人的整体健康水平，从而减少医疗费用。保险公司要求指定一位医生作为您的基础保健医生（守门人，Primary Care Physician）。 保险公司向会员提供一份优选医疗机构名单，会员自行选择名单内医疗机构就诊，享受优惠折扣价，保险公司将支付大部分的医疗费用。但如果选择名单外医疗机构，则保险公司承担比例降低。 会员需要指定基础保健医生，由基础保健医生转诊到保险公司指定网络内的专科医生，这样确保降低医疗费用。指定网络外就医，保险公司承担比例降低。 要求会员必须在保险公司指定的医疗服务网内就医。 保险不报销会员在医疗服务网之外就医的费用。一般不需要指定基础保健医生，看专科也不需要转诊。 ., * 类别 FFS HMO PPO POS EPO 服务网络 开放式 核心网络 大型 大型 核心网络 就医导向 自由选择 仅在网络内 倾向网络内，不鼓励网络外 倾向网络内，不鼓励网络外 仅在网络内 优点 灵活，自由 医生熟悉，保费便宜 选择多，流程快 费用适中，流程快，选择较多 流程快，保费低 缺点 保费贵，突发重大疾病自负额高 就医选择少 保费贵，指定自负额外赔付 自负额较高，重大疾病自负额高 就医局限性大 ., * 医师团体 HMO 参保人 服务 费用 协议 合同 保费 团体模式： 参保人向HMO缴保费； HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一定比例保费拨给医师团体； 参保人从签约医师处得到服务。 HMO 医师 工资 参保人 保费 服务 雇员模式： 医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； 参保人向HMO交保费； 参保人从HMO的医师处得到服务； 省却了理赔环节。 ., * 参保人 HMO 参保人 参保人 医师团体 医师团体 医师团体 服务 保费 合同 费用 协议 协议 费用 协议 费用 保费 合同 合同 保费 服务 服务 网络模式： 原理与团体模式一样； HMO与多个医师团体签定协议，向不同参保人群提供医疗保障。 ., * 精选 课件 精选 课件 精选 课件 精选 课件 精选 课件 精选 课件 精选 课件