第八社会医疗保险的医疗服务管理演示教学.pptVIP

第八章 社会医疗保险的医疗服务管理;本章重点和难点：;一、医疗保险市场存在的问题 二、政府在医疗保险中的职能和作用 三、政府对社会医疗保险的管制;2、医疗保险市场存在的问题;（1）制定医疗保险政策 （2）筹集和分配医疗保险基金 （3）组织医疗保险工作 （4）设计和规范医疗保险市场 建立医疗保险制度 确定全民保障水平 决定医疗保险市场采纳的模式 确定医疗保险的规模、发展速度;（5）促进和协调医疗保险市场的发展;三、政府对社会医疗保险的管制;;;政府管制的内容;2. 政府管制的方法;3.政府管制需达到的目标;4. 政府管制改革的措施和发展方向;基本医疗保障简介 政府对定点医疗机构、定点零售药店的管理 政府对社会医疗保险诊疗项目、服务设施、用药范围、费用结算的管理 政府对社区卫生服务管理 社会医疗保险的医疗服务管理模式（自习）;一、基本医疗保障简介;2.基本医疗保障界定的原则;3.基本医疗保障的范围和内容;二、政府对定点医疗机构和零售药店的管理;2.定点医疗机构的定义;3.定点医疗机构审查和确定的原则;4.可以申请定点资格的医疗机构;5.定点医疗机构应具备的条件;6.申请定点医疗机构需提供的材料;7.定点医疗机构与社保经办机构的协议内容;8.其他条款;;;第十三条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层就医。参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。 第十五条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。;第十六条社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。 第十七条 对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。;（二）定点药店的审定与管理;3.定点零售药店审??和确定的原则;4.定点零售药店应具备的资格与条件;5.提交材料;6.其他规定;;（三）对定点医疗机构和定点药店的监管;2.管理方式;三、对诊疗项目、服务设施、用药范围的管理;（二）对诊疗项目的管理——《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》劳社部发〔1999〕22号;2.确定医保诊疗项目的原则;3.基本医疗保险诊疗项目的确定;（2）也可采用准入法，主要包括：;4.《国家基本医疗保险诊疗项目范围》;（2）非疾病治疗项目类;（3）诊疗设备及医用材料类;（4）治疗项目类;（5）其他;支付部分费用的诊疗项目范围;（2）治疗项目类;（三）对医疗服务设施管理——《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》;2.可报销医疗服务设施范围及支付标准;定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将安排床位收费标准告知病人或家属； 参保人员可自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。 参保人员的实际床位费低于支付标准的，以实际床位费按规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按规定支付，超出部分由参保人员自付。;3.医保基金不予支付的服务项目;（四）对用药范围的管理——《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》劳社部发〔1999〕15号;;《国家基本药物目录》主要考虑药品临床使用的合理性和安全性及全社会的基本用药水平； 《医疗保险药品目录》在考虑参保人员用药安全和疗效的同时，还要重点考虑医保基金的承受能力，主要考虑药品的价格。 （3）应用范围不同 《国家基本药物目录》适合全社会所有人群； 《医疗保险药品目录》只适合医保人员。;《国家基本药物目录》对临床医生用药起指导作用，主要通过对社会宣传和医生培训，引导自觉使用； 《医疗保险药品目录》在社会保险经办机构支付费用时强制执行。;3.入选基本医疗保险药品目录的基本条件;4.不能纳入《药品目录》的药品;5.药品目录的基本结构及支付标准;（2）支付标准;新版国家医保药品目录发布 共增加260个药品 来源：中国广播网 2009年12月01日06:29;;;;;（3）将药品分为甲类、乙类的原因;6.药品目录管理的权限划分;计算实例：;第一步：扣除药品目录中不能报销部分 自付的乙类药品费用：3000×20％＝600元 自付非《基本医疗保险药品目录》药品费用：1000元 第二步：找出能使用统筹基金支付的医疗费用总额 甲类药品6000元； 乙类药品费用在个人自付后余下