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雅安职业技术学院护理系 护理病历 年级2013级护理9班 姓名 肖潇 学号 201310510 病人入院护理评估单 姓名骆萱性别 女 年龄2岁 科别产科 床号25床 住 院号 1286854 住址 四川省成都市青羊小区23号 民族 汉 职业 职员 文化程 度大专婚姻状况 已婚 入院时间_2015-9-6_11: 30_入院方式： 4行、扶行、轮椅、平车、平（急诊） 入院医疗诊断：1.G1P039+5W宫内孕单活胎 2、先兆临产 收集资料 时间：2015-9-6 入院主 TOC \o 1-5 \h \z 既往史：、无、有（ ）药物依赖：、无、有（ ） 过敏史：a无、有（ ） 吸烟：皿、有（ 年 _支/天）饮酒：皿、偶尔、经常（ 年_ml /天） 饮食: A正常、异常（ ）嗜好: 无 体重: 无改变、、增加/减少（ 10 kg/ 9月）原因 妊娠 睡眠： 常、异常（ h/ d） A无、有（ ） 症状:入睡困难、 多梦、易醒、早醒 辅助药物： 自理： A正常、障碍（全部、部分 ）活动: 、自如、改变（ ) 排泄: 大便：A正常、异常 辅助药物 小便：、正常、 异常 TOC \o 1-5 \h \z 皮肤及黏膜：a正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位 大小 ） 舒适：疼痛：部位 腹部 性质 镇痛 时间 30 秒 程度（没 有、轻度、、中度、 重度、非常严重、无法忍受）其他： 安全:视力：、正常、异常 听力：、正常、异常 其他 对疾病的了解：、无、有 情绪：镇静、紧张、、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧 兴趣爱好：A音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他 家庭对患者健康需求：A很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援 单位/社区支持：A无 有（经济、物质、人力、精神 ） 专科护理评估： 体温36.8 C 脉搏96 次/ min 呼吸20 次/ min 血压 116/68 mmHg 身高 165 cm 体重 66.5 kg 意识 （A清晰、嗜睡、意识模糊、昏 睡、昏迷） 孕15+周于我院建卡，孕早期查单纯疱疹病毒IGM（+）,定期产检OGT实验正常， 唐筛、胎儿心脏彩超、胎儿系统彩超未见明显异常。 孕期查TSH（促甲状腺激素） 升高，T4 （甲状腺激素）降低后复杳正常。孕中晩期无头晕、眼花、心慌、皮肤 瘙痒及双下肢水肿等不适。1+天前出现不规律腹痛，门诊以“ 1.G1P039+5W宫内 孕单活胎2、先兆临产”收入我科。孕期孕妇精神、饮食、睡眠尚可，二便无 特殊，体重增加正常。 主要护理诊断/问题 疼痛：与子宫收缩有关 摄入不足：与疼痛导致无食欲有关 焦虑、恐惧：与待产时间较长有关 宫缩乏力：与孕妇身体疲惫有关 有尿潴留的危险：与胎先露下降有关 有胎儿受伤的危险：与人工破膜有关 有难产的危险：与胎位不正有关 有胎儿受伤的危险：与胎位不正有关 有感染的危险：与会阴侧切有关 有产后出血的危险：与子宫收缩乏力、软产道裂伤有关 知识缺乏：与产妇自身知识局限有关 护士签名： 肖潇 护士长签名： 梁礼莉 护理诊断/问题项目单 姓名 骆萱 病室 产科 床号25 住院号 1286854 开始日期 时间 序 号 护理诊断/问题 签名 停止日期、时 间 签名 2015-9-6 11:30 11:30 1 疼痛：与子宫收 缩有关 肖 潇 2015-9-8 22： 00 肖 潇 2015-9-7 9： 00 2 摄入不足：与疼 痛导致无食欲有 关 肖 潇 2015-9-7 17： 30 肖 潇 2015-9-8 11： 00 3 焦虑、恐惧：与 待产时间较长有 关 肖 潇 2015-9-8 22:00 肖 潇 2015-9-8 11:30 4 宫缩乏力：与孕 妇身体疲惫有关 肖 潇 2015-9-8 13:00 肖 潇 2015-9-8 13:20 5 有尿潴留的危 险：与胎先露下 降有关 肖 潇 2015-9-8 14:10 肖 潇 2015-9-8 15:30 6 有胎儿受伤的危 险：与人工破膜 有关 肖 潇 2015-9-8 16:00 肖 潇 2015-9-8 17:00 7 有难产的危险： 与胎位不正有关 肖 潇 2015-9-8 22:00 肖 潇 2015-9-8 20:00 8 有胎儿受伤的危 险：与胎位不正 有关 肖 潇 2015-9-8 22:00 肖 潇 2015-9-8 21:20 9 有感染的危险： 与会阴侧切有关 肖 潇 2015-9-8 23:00 肖 潇 2015-9-8 22:00 10 有产后出血的危 险：与子宫收缩 乏力、软产道裂 伤有关 肖 潇 2015-9-8 23:30 肖 潇 2015-9-8 23:35 11 知识缺乏：与产 妇自身知识局限 有关 肖 潇 2015-9-9 00:30 肖