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医院合理用药评价表 抗菌药物合理应用评价标准表 1 （治疗用药） 病历或处方号： 科室： 医师： 年 月 日 考评项目 评分标准 分值 实际评分 合计 备注 选药评价 （25 分） 1、有病原学诊断（米集标本如血、痰、尿、脑 4 2、感染症状者须有药敏结果 4 3、有用药 勺指征 5 4、药物诜择恰当 7 5、遵循局部用 药原则 2 6、价格合理 3 药动学 指标 （20 分） 1、给药剂量 2 2、给药间 1隔话宜 5 3、开始、停止 用药时1、间适宜 5 4、给药途径恰当 3 5、静脉滴注药物溶媒、浓度、谏度话宜 5 联合用药 评价 1、联合用 三药指 征明确 6 2、遵循联合用 药应用原则 6 3、没有配伍禁忌 3 药效学指标 1、感染控制确切 8 3、没有一重感染 7 （15 分） 药物不良 反应 1、有预防不良反应措施 3 2、没有或轻微不 良反应 2 3、正确处置并上报 5 分线管理 1 E二药符合分线管理规定 7 2 换药有 7 \ 1 / T / 7 1——1 —■—* / - 匸指征 3 （10 分） 书写规范 （5分） 1、药物名称?剂型?规格书写规范 1.5 1、 ＞- J 口丿卩J、 ） 1 J i\ *? /yu IT4 |J J /yu i Lu 2、需做皮试的药物有注明 1.5 Q/【攵術若炎宁 2 评价标准 不合理（＜70分） 基木合理（70?90分） 合理 （＞90分） 合计 不、合」理~f U 丿J 丿 基^木合丿理_（ 1■合理_（ 丿J 丿— 口 ” 1 彳评乡士L论  点评者 审核者 病历摘要 病 程 概 述 药 疗 简 况  用 药 占 八、、 评 注：每月每病区抽查出院病历各 5份 医院合理用药评价表 抗菌药物合理应用评价标准表 2（围手术期预防用药） 病历或处方号： 科室： 医师： 年 月 日 考评项目 合理 不合理 分值 实际评分 备注 1话应证 有 无 10 / / +5 2.病原学检测 有 +5 3.药敏试验 有 尢 「丄亠 1、一U /rT 10 药物选择 术前（初次） 止确 术前2h内 太咼/过低 术前＞2h或不用术后 5 6术中追加 手术时间＞ 31即追加 手术时间、3h未追加 5 7.术后用药 I类切口： 24h内 tt类切口： 48h内 I类切口：时间〉24h tt类切口：时间、48h 5 8.联合用药 n类切口 ： 48h内 有指征，二种有协同作 H类切口 ?时间A 48h 品种多/有拮抗/无指 10 用 征/增加毒性/理论上 5 9.用药途经 止确 不止确 、一k 1 / / 、一k +10 10治疗用药疗程 11.用法用量 止确 正确 过长/过短 用药频度/用量过大/ 5 12.溶媒种类及 正确 不正确 5  13.按规定权限 正确 越级使用 10 14.病例中的记 有记录、分析/记录完整 无记录、分析/记录记 10 15书写规范 正确 使用抗菌药物商品名 5 16.发生ADR —JUL/场 IJ— 正确处置并上报 1火厂口 V u m 二y tzj 丨口j 口口丿 未报告/未处置/处置 5 17更换药品 无 频繁更换/无临床依据 5 5 18.禁忌证 无 有 t tt -AlA -Jx Fnrt i~r Z k Zk / 八 \ ~b=H 人 / rc 八 \ 人 TB / - 八 \ 评价标准 人H 、II 类手术切口： 不合理（＜70分）基本合理（70~90分）合理（＞90分） 合计 评价结论 古 者 川、bI茨切口为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物，，须预防用抗菌药物病历可参考 此表评价 用药合理性评价标准：请按《抗菌药物临床应用指导原则》 ，根据病人的临床情况 评价。I、U类手术切口不填写2、3、10项；川、W类手术切口须填写2、3、10项; 川、W类手术切口满分为120分，84分为警告分；108分以上为奖励分。 病历摘要 疾 病 概 述  用 药 简 况 占 八、、 评 注：每月每病区抽查出院病历各 5份 （注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后 才下载，期待你的好评与关注）