病历书写规范课件模板-002(共9).pptVIP

* 《病历书写规范》 课件模板-2 《病历书写规范》：入院记录 入院记录： 入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： （1）一般项目、主诉：同住院病历。 （2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 （3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。 《病历书写规范》：入院记录 入院记录： （4）体格检查：先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况，再按系统顺序，全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 （5）实验室和器械检查：记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。 （6）诊断：同住院病历。 （7）记录者签名。 《病历书写规范》：再住院病历（再入院记录） 再住院病历（再入院记录）： （1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师书写再入院记录。 （2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等，按次序扼要记录于现病史的首段，然后重点记录此次入院的原因及病征。 《病历书写规范》：再住院病历（再入院记录） 再住院病历（再入院记录）： 如无新情况，其他病史内容可从略。 （3）如因新患疾