病历书写规范课件模板-003(共9).pptVIP

* 《病历书写规范》 课件模板-3 《病历书写规范》：传染病科病历 传染病科病历： 1。现病史 （1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。 （2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。 （3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。 （4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。 《病历书写规范》：传染病科病历 传染病科病历： （5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。 （6）有无抽搐、惊厥、意识改变。 （7）征状出现的顺序。 （8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。 2。过去史 有关的传染病史和预防接种史。 3。体格检查 体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。 《病历书写规范》：急性中毒病历 急性中毒病历： 1。现病史 （1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。 （2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。 （3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量