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呼吸机相关肺炎防控策略 齐都医院外二病区 一、概述 二、临床表现 三、预防 四、小结 内容概要 概念 呼吸机相关性肺炎 （ Ventilator associated pneumonia ， VAP ） ? 气管插管或气管切开 ? 机械通气 48 小时后 ? 撤机拔管 48 小时内 ? 新的肺实质感染 ? 医院获得性肺炎 (Hospital-acquired pneumonia ， HAP) 中最重要的类型之一 中华 外科杂志 , 2019 , 42:1519-1521 临床 表现 体征：新出 现或程度加 重的湿罗音 胸部 X 线检查 ：新的肺部浸 润影 实验室检查 血常规、血培 养、痰培养、 纤支镜检查 症状：发热 ，脓性的呼 吸道分泌物 临床表现 VAP 相关数据 VAP 国外 我国 发病率 6-52% 4.7-55.8 % 病死率 14-50 % 19.4-51.6 % Chin J Intern Med, June 2019,Vol. 52, No. 6 我院 4.6-56.4% 19.1-51% 我院监护室五年来千日感染率 0 20 40 60 80 100 120 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 千日感染率 VAP 的危险因素 细 菌 寄 植 肺 炎 口 咽 部 细 菌 寄 植 肺 的 防 御 能 力 消 化 道 细 菌 寄 植 V A P 危 险 因 素 总 结 吸 入 细 菌 数 量 毒 力 的 大 小 细 胞 免 疫 / 体 液 免 疫 呼 吸 治 疗 设 施 宿 主 因 素 手 术 药 物 侵 入 性 方 法 声门下气囊上 区细菌寄植 VAP 预防 预防措施 （ 一）加强环境管理 ： ? 严格管理制度，限制探视 ；进入室内要换鞋戴口罩帽子穿 隔离衣。病房定时通风保持室内空气清新湿润， 室温 24~26 ℃ ，湿度 50~60% ，紫外线照射每天 2 次。 ? 定期监测和消毒： 每季度监测一次；用含氯消毒液擦拭地 面墙壁床栏等。 预防措施 （二）防止交叉感染： ? 手卫生： 接触患者时应戴手套，接触不同患者之间更 换手套并消毒手部。严格遵守操作规程，为病人操作 前后均应洗手。 预防措施 （三）合理的卧位 ? 采取半卧位，抬高床头 30~45 ° , 有利 于食物靠动力作用通过幽门进入小肠， 减少胃内容物潴留，利于胃内容物 排空和食物消化，可有效减少或避 免反流与误吸，明显降低胃内细菌 的逆向定植及 VAP 的发生。 预防措施 （四）人工气道管理 1. 气囊的管理 ? 气囊压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重 要因素。过高有导致粘膜缺血的危险，过低 气体从气囊周围溢出。 ? 气囊的压力一般是在 25~30cmH2O 的水平， 每 4 小时监测气囊压力。 2. 充分湿化气道 ? 根据痰液黏稠度来调整湿化液量，避免过度 湿化或湿化不 足。 保持足够的气管插管气囊压力 气囊压力过大 (30cmH 2 O) ， 可导致粘膜缺血坏死 气囊压力不足 (20cmH 2 O) 可 导致微量吸入，引起 VAP 声门下吸引 ? 气管插管 后，口咽 部的分泌 物积聚在 声门与气 囊之间， 可从气囊 边缘流入 下呼吸道， 微吸入。 声门下吸 引可降低 VAP 发生 率 7.5 倍。 Hi-Lo Vac Endotracheal Tube 套囊上吸引管 套囊充气管 套囊上吸引口 “ 常规” 吸痰口 声门下间隙 预防措施 （五）加强口腔护理 ? 每天行口腔护理 2 次以上，现临床多采用 洗必泰 进行口 腔护理。 ? 操作时要注意固定气管插管，保证气囊充气状态。 预防措施 （六）其他干预策略 ? 避免过度镇静，每日间断唤醒 ? 对于心肺功能稳定的患者每日评估，试行早上暂停使用镇 静剂及试行脱管和拔管 ? 避免频繁更换呼吸机管路（一般每周一次）。及时倾倒管 道冷凝水 ? 预防深静脉血栓的形成 ? 弹力袜、下肢顺序加压泵 ? 保证肠内和肠外营养的生理需要量 ? 应用免疫增强剂等 。 呼吸机集束化干预策略 深静脉血栓的预防