人寿保险公司附加险投保单(20200523193628).docx

人寿保险公司附加险投保单 丨附加险投保单号码丨n。：丨 丨附加险保险单号码丨n。：丨 公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。 体检免体检 丨第一部分丨 丨1主险名称：主险基础保险金额：元（￥）| 丨主险保险单号码：主险责任起止时间：丨 | 2?被保险人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日| |年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：| |（此内容由本公司人员填写）| |住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：| |电话号码（宅）：（办）：邮编：| |＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。| | 3．投保人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日| |年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：| |（此内容由本公司人员填写）| |住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：| |电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：| | 4 ?受益人姓名丨性别丨身份证号码丨与被保险丨受益份额丨住所丨邮编丨联系 电话| II丨丨人关系丨丨丨丨I |＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。| 丨5?附加险名称丨保险金额丨交费方式丨保险费丨 1( 1)意外伤害保险特约丨丨丨丨 1( 2)附加意外伤害医疗保险特约丨丨丨丨 丨①意外伤害医疗保险金丨丨丨丨 丨②意外伤害医疗津贴丨丨丨丨 1( 3)附加豁免保险费特约丨丨丨丨 1( 4)附加住院医疗日额给付保险特约丨丨丨丨 丨6?保险费合计人民币(大写)：丫()丨 丨7 ?付款方式：现金支票自动转帐自行交纳丨 丨8 ?特别约定丨 丨第二部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查)。 I 丨投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。丨 I凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”1 I项下的告知事项。I I关于被保险人丨关于投保人I I 1?工作单位名称：丨1?工作单位名称：I I 2?过去二年平均年收入元。丨2?过去二年平均年收入元。丨 I 3.身高 厘米； 体重 公斤。| 3.身高 厘米； 体重 公斤。I I关于被保险人丨关于投保人I I是否丨是否I I 4?是否从事过现职业以外的职业丨丨 I 5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣II I 6.有无机动车驾驶证丨丨 I 7.是否需经常驾驶摩托车丨| I 8.是否有已参加或正在申请中的其他保险丨丨 I 9.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、丨| I延迟或要求加收保险费丨丨 I 10.是否服食任何成瘾药物或吸毒丨丨 I 11.( 1)是否经常吸烟，如是：已吸 年，每天 支。 I ( 2)是否曾经吸烟，如是：已吸_年，每天 支。丨丨 I于 年，因为 停止吸烟。丨丨 I ( 3)是否经常饮酒，如是：已饮 年，每日 酒 II I (种类)， (数量)。II I 12.最近健康状况II I ( 1)最近一周是否有身体不适是否服药是否存在II I需施行手术的疾病II I ( 2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治II I疗是否住院或手术II I ( 3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲II I倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病II I 13.过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术II I 14.过去10年内是否患有下列疾病II I ( 1)冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病II I先天性心脏病心肌病咼血压II I ( 2)脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化癫II I痫精神病酒精中毒丨丨 I ( 3)哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结丨丨 I核丨丨 I ( 4)萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎丨丨 I肝硬变胆石症胆襄炎丨丨 I ( 5)肾炎肾功能不全路结石丨丨 I ( 6)白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎丨丨 I ( 7)癌内芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病丨丨 I遗传性疾病地方病丨丨 I ( 8)糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病丨丨 I风湿病药物过敏职业病丨丨 I艾滋病hiv抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出丨丨 I疝肛门疾病阑尾炎丨丨 I (9)是否有上述(1)-( 8)以外的疾病或受伤丨| I 15.过去5年内是否接受过以下检查丨丨 I x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查|| I尿液检查血液检查眼底检查丨丨 I 16.是否有下列身体残疾、功能障碍丨丨 I (1)视力、听力、言语、咀嚼功能障碍丨丨 I ( 2)四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和丨丨 I功能障碍丨丨 I 17. 16岁以上女性：丨丨 I目前是否怀孕，如是，怀孕 周o|| 丨过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管丨丨 丨等妇科疾病丨丨 丨是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血丨丨 丨18.直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝