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机动车驾驶证遗失声明书 声明人 性别 出生日期 年 月 日 住址 ： 身份证号： 本人因驾驶证 丢失 ，特申请到贵所补发驾驶证，若本人违反 中 华人民共和国公安部令（第 123 号）第五十四条（第三款：机动车 驾驶人补领机动车驾驶证后，原机动车驾驶证作废，不得继续使 用。第四款：机动车驾驶证被依法扣押、扣留或者暂扣期间，机动 车驾驶人不得申请补发。 第五款：机动车驾驶人违反本条第三款规 定继续使用原机动车驾驶证的，由公安机关交通管理部门处二十元 以上二百元以下罚款，并收回原机动车驾驶证。机动车驾驶人违反 本条第四款规定，采用隐瞒、欺骗手段补领机动车驾驶证的，由公 安机关交通管理部门处二百元以上五百元以下罚款，并收回补领的 机动车驾驶证。） 愿承担相关法律责任。 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 声明人及代理人对申请材料的真实性有效性负责。 特此声明 声明人签字： 代理人签字： 年 月 日