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烟台开发区公共租赁住房需求调查表
A
本
人
及
家
庭
情
况
A1调查对象类别
本区城镇家庭或个人 ⑵来区务工人员
A2联系电话
A3本人姓名
A4性别
A5身份证号码
A6本人是否新就业职工
⑴是 ⑵否
A7本人就业时间
(新就业职工填写)
20 年
A8本人户籍地
(1)开发区 街道 (2)烟台市 市
(3)山东省 市 (4)省外
A9户籍
性质
(1)城镇(2)农村
A10本人文化程度
⑴初中及以下 ⑵高中或职高 ⑶中专或大专 ⑷本科 ⑸硕士 ⑹博士
A11本人职业性质
⑴行政机关 ⑵事业单位 ⑶国有或集体企业 ⑷私营企业 ⑸外资或港澳台企业 ⑹个体户 ⑺零散工 ⑻无业 ⑼退休 ⑽其它
A12本人在开发区工作年限
⑴无 (2)一年以内(3)一至三年(4)三年以上
A13 现工作单位名称
A14本人平均月收入(元)
A15缴纳社保情况
⑴无 ⑵连续缴纳1年以内 ⑶连续缴纳1年以上 (4)连续缴纳3年以上
A16婚姻状况
⑴已婚 ⑵未婚 ⑶离异 ⑷丧偶
家庭成员情况(不含本人)
A17
姓名
A18与本人关系
A19年龄
A20身份证号码
A21是否开发区城镇户籍
A22现与本人是否共同居住
A23是否拥有自有产权住房
A24平均月收入(元)
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
⑴是⑵否
A25本人及家庭成员有无购买、出售、赠与、离婚分割或自行委托拍卖过房产
⑴无 ⑵有
B
现住房状况
B1现住房来源
⑴自有
⑴商品房 ⑵房改房 ⑶经济适用住房(单位集资建房)⑷农民房
⑵承租
⑴商品房 ⑵农民房 ⑶直管或自管公房 ⑷其他
⑶借住
⑴父母或子女 ⑵亲戚朋友 ⑶其他
⑷单位提供的宿舍
⑸其他 (请填写)
B2现住房地址
B3 现住房建筑面积
⑴20㎡以下 ⑵20-29㎡ ⑶30-39㎡ ⑷40-49㎡ ⑸50-60 ㎡ ⑹60㎡以上(实际数据四舍五入取整数归类)
B4 现住房同住人数(含本人)
⑴独住 ⑵2人 ⑶3人 ⑷4人 ⑸5人 ⑹5人以上
C
对
公
共租
赁
住
房
的
需
求
C1 户型意向
⑴集体宿舍 ⑵单间 ⑶一室一厅 ⑷二室一厅
C2 可承租最高公共租赁住房租金(元/月)
C3 承租公租房区域意向
街道办事处
C4 住房建筑面积需求
⑴20㎡以下 ⑵20-29㎡ ⑶30-39㎡ ⑷40-49㎡ ⑸50-60 ㎡
C5您是否愿意合租
⑴是 ⑵否
C6您对公共租赁住房
的意见和建议
填表说明:
调查对象类别(A1选项):
⑴ 本区城镇家庭或个人,即:具有本区城镇户籍,在本区工作或居住,且自有住房人均建筑面积在15平方米以下(含无房)的家庭和个人;
⑵来区务工人员,即:不具有本区城镇户籍或仅挂靠本区单位集体户籍,在本区范围内工作,且无自有住房的外来务工人员。
2.新就业职工(A6选项)是指调查对象本人具有大中专学历,毕业时间未满5年且在本区工作的职工。
3.家庭成员情况(A16-22填选项):与本人关系应具有法定的赡养或抚养关系,包括⑴配偶、⑵父母(配偶父母)、⑶祖父母(外祖父母)、⑷兄弟姐妹、⑸子女(儿媳、女婿)、⑹孙子女(外孙子女)。
4.参与本次调查的相关部门和工作人员将对调查对象提供的情况和个人隐私严格保密。
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