职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定申请表(劳动能力鉴定工作程序文书).docVIP

职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定申请表(劳动能力鉴定工作程序文书) 职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定申请表 被鉴定人 姓　名 性 别 民 族 照片 身份证 号 码 现任职业 病休(负伤)时间 参加工作时间 申请人 姓名或名称 与被鉴定人关系 通讯地址 联系电话 申请鉴定 原 因 主要病史 经 过 医疗机构 诊断意见 （盖章） 主治（任）医生签字：_________________ ____年____月____日 须提供　资 料 1、鉴定人书面申请书和被鉴定人与申请人关系有效证明；2、被鉴定人身份证（或户口薄）复印件；3、医疗机构的诊断证明____张；4、门诊（住院）病历及检查、化验单____张；5、其他相关材料____张。 申请事项 申请人签字：___________________ _____年_____月_____日 用人单位 意　　见 负责人签字：___________________ _____年_____月_____日 鉴定机构受理意见 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：本表必须全面真实填写、签字盖章有效。