《药品经营许可证》申请表.pdfVIP

受理编号 : 《药品经营许可证》 申 请 表 企业名称： 申请单位（人） ： （盖章） 上级法人意见： 签名： 经办人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 区域归属 : □建 成区内 □建成区外 □偏远地区 食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1 、申办人申报时 (一式二份 ) ，填写封面和表 1 ，用钢笔 或毛笔填写。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3 、区域归属是指城区和中心镇的建成区域内、外或偏 远农村、 山区、 海岛交通不便区域 ,申办人根据企业注册地归 属选择□打√ （零售连锁总部和乙类非处方药企业不需填写） ； 4 、经营方式选择下列项目并在其前面的□中打√：①□ 零售连锁；②□零售 5 、经营类别选择下列项目并在其前面的□中打√：①处 方药与非处方药（包含②、③） ；②非处方药（包含③） ; ③ 乙类非处方药。 6 ．经营范围选择下列项目并在其前面的□中打√：①中 成药； ②化学药制剂； ③抗生素； ④生化药品； ⑤生物制品； ⑥中药材；⑦中药饮片；⑧中药饮片（不含配方经营） ；⑨ 中 药材 (饮片 )(限品种经营 )；其中⑦和⑧中只能选择一项；经营乙 类非处方药只能在①、②、③、④、⑤、⑨中选择。 7、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明 目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 经济性质 注册地址 邮政编码 联系人及 仓库地址 电话 经营类 □处方药与非处方药 □非处方 经营方式 □零售连锁 □零售 别 药 □乙类非处方药 □中成药、□化学药制剂、□抗生素制剂、□生化药品、□生物制 经营范围 品) 、□中药材、□中药饮片或□中药饮片(不含配方经营 )或□中药 材(饮片 )( 限品种经营 ) 执业资格或 学历及从 法定代表人 技术职称 药年限 执业资格或