临床试验观察表(CRF)84242.docxVIP

受试者姓名拼音缩写 □ □□□ 封面 病例报告表 (Case Report Form) 受试者姓名： 家庭地址： 联系电话： 试验中心名称： 申办单位：延吉喜来健医疗器械有限公司 叮叮小文库 叮叮小文库 欢迎有需要的朋友下载！ ！ 欢迎有需要的朋友下载！ ！ PAGE # 叮叮小文库 叮叮小文库 欢迎有需要的朋友下载！ ！ 欢迎有需要的朋友下载！ ！ PAGE # 在正式填表前请认真阅读下列填表说明 病例报告表填写说明： ?筛选合格者填写病例报告表。 ?病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线 居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。 ?填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。 ?患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓 名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母。 5?表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“/。表格中所有栏目均应填写 相应的文字或数字，不得留空。 6?所有检验项目因故未查或漏查，请填写 ND ;具体合并用药剂量和时间不明， 请先写NK。 7?试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。记录不良事件的发 生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生 （包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能 力危及生命或死亡、导致先天畸形等事件）