2017年神经内科第三季度不良事件总结.docxVIP

2017年神经内科第三季度不良事件总结 从患者进入医院大门时开始，就构成了医患合约的关系，医院无时不在承担着 对患者的各项责任，其中医疗护理安全就是非常重要的一项内容，为此科室成立质 控小组，保证护理安全，现将第三季度不良事件总结如下： 一、2017年第三季度8例不良事件汇总 表一：2017年神经内科第三季度护理不良事件分类表 事件类型 例数 事件类型 例数 难免压疮 1 输液反应 2 用药错误 4 非计划拔管 1 图1:2017年神经内科第三季度护理不良事件分类图 第三季度不良事件分析图 难兔旗 ■細错《 ■非计为蛾管 输液反症 、护理不良事件发生率较高的是给药错误，具体为：提前拔了输液、漏发口服 药、甘露醇滴数慢、加药剂量错误。虽然未给患者造成不良后果，但也影响了医院 的护理安全，下面对给药错误进行鱼骨图分析，希望大家积极寻找原因，及时改正 图2:给药错误鱼骨图分析 三、不良事件原因分析：发生不良事件的主要原因 本月存在的问题大多数护理工作马虎，慎独精神差 新护士多，临床经验少，理论差，不够临床应用 护理安全意识淡薄，对于高风险防范意识差 4?临床实践能力差，整体的业务水平低 5. 交接班拘于流程，为真正落实交接班制度 二、整改措施 1、加强护理人员的业务培训，提高护理业务水平。科室加强专科理论、专科技能培 训，以达到从整体上提高护士业务素质的目的。 2、加强安全教育，增强责