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质量管理案例分析
北京市红十字血液中心 来力
1
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医学产生差错的非唯一性
风险等级 1 截至 (11/96):
英国发生1次献血后感染
高 HIV
HCV
中
P输注细菌污染的血小
板引起败血症
低 一年内导致死亡
每 日吸10支烟
很低
P 流行性感冒
最低限度
汽车交通事故
可以忽略 足球运动
铁路交通事故
2 3 4 5 6
10 10 10 10 10 10 雷击
1:x (log 比例) 2
1
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英国国立卫生中心统计， Dr K Calman 1996
输血服务机构
差错和质量事故的产生原因
原辅材料
供应商
安全性
纯度
设备 有效性
不合格血 细菌污染
方法或技术
物理性损伤
环境
人员 献血者 3
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输血存在的潜在风险
1. 献血者自身具有传染性病原体
的风险
1. 血液采集过程带来的风险
2. 血液制备过程带来的风险
3. 血液交付
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