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医技科室检查组 第1组：临床检验、输血质量 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 情况分析 得分 二、医疗质量管理与持续改进 （四）主要专业部门质量管理与持续改进 6.临床检验质量管理与持续改进 25 （1）临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享,统一标准,统一质控,保证质量 3 1．临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享,实验室设置是否合理；有无统一的质量保证措施和安全管理要求，各实验室间有无开展重复的检验项目； 2．非临床实验室不得向临床出具收费检验报告； 3．特殊临床检验项目(如PCR实验室、HIV初筛实验室)的管理应按卫生部规定申报技术验收。 1．发现院内两个以上实验室开展同一检验项目检查的，扣2分； 2．发现非临床实验室收费和出具报告的扣1分； 3．未按规定通过技术验收就进行PCR检测和收费的扣2分； 4．未按规定通过技术验收就进行HIV检测和收费的扣2分。 (2)贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全,合理,并符合医院感染控制和生物安全要求 3 1．严格执行有关病原微生物实验室生物安全管理制度与安全操作规程，实验室样本的采集、运输、储存严格按照《条例》等有关规定执行； 2．应当对临床实验室工作人员进行上岗前安全教育和培训，每年至少进行一次生物安全防护知识培训； 3．微生物实验室防护要求应配置生物安全柜； 4．应配备必要的安全设备和个人防护用品； 5．按规定妥善处理医疗废物； 6．有制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案； 7．实验室布局流程应符合生物安全要求。 1．未制定病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理，消毒等各项制度及规程，缺1项扣0.5分，未落实每项扣 0.5 分； 2．工作人员未进行安全防护知识培训的每人扣 1 分； 3．微生物室未配置生物安全柜扣1分；不符合要求扣0.5分； 4．未配备必要的安全防护设备和个人防护用品扣1 分； 5．医疗废物未按条例执行的扣1分；不规范扣0.5分； 6．未制定意外事故预防措施和应急预案扣0.5分； 7．实验室布局流程不符合生物安全要求扣0.5分。 (3)人员配备培训应符合要求，制定并执行各项管理制度，应当保证临床检验工作客观公正 4 1．具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员，并具有相应的专业学历，取得相应专业技术职务任职资格； 2．医疗机构临床实验室负责人应参加省级以上卫生行政部门委托相关部门组织的有关培训； 3．应有专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理； 4．应建立健全并严格执行各项管理制度。 1．查档案专业技术人员无相应的专业学历每人扣0.5分。职称达不到的每人扣0.5分。未建立技术人员技术档案扣0.5分； 2．科正或副主任未培训扣0.5分； 3．没有专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理扣1分； 4．查各规章制度、排班表、会议活动记录等，缺一项扣0.5分。 (4)提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通 4 1．实验室应满足临床工作的需要。由于条件限制或样品数量不足,暂时无法开展的项目,也应积极寻找符合条件的其它实验室进行委托检验； 2．按卫生部规定项目方法核准登记并开展临床检验工作，新增专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，及时办理变更手续。收费项目中无卫部规定淘汰的项目和“目录”外的项目； 3．临床实验室具备与开展临床检验工作相适应的工作场所、设施、设备； 4．能开展满足临床需要的项目至少300项以上，每年均应增加开展新项目达1%以上； 5．每季度至少与临床科室联系一次，每年召开一次检验与临床联席会议，向临床推介新技术、新项目。 1．临床检验服务不能满足临床需要的扣0.5分。委托项目没有委托合同及规定的扣0.5分； 2．未按核准的医学检验诊疗科目登记开展临床检验的每项扣0.5分，新增专业没办理变更手续扣 0.5分或超出已登记的专业范围开展临床检验项目扣0.5分，收费项目中仍使用淘汰检验项目的每项扣1分，使用“目录”外的项目每项扣1分； 3．实地查看，不相适应的扣1分； 4．检验项目不达标少于5%扣1分，少于10%扣2分； 5．缺1次临床联系记录扣0.5分，未召开联席会议扣0.5分，缺宣传资料扣0.5。 (5)严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂 3 1.应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程； 2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定； 3.保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器和