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教师健康档案表
民
姓名
性 族
出生年月
基本情况 别 籍
职称
贯
家庭地址
称谓 姓名 年龄 联系方式
家庭成
员情况
工作时有无
工作时间 年月 日 ( 有 、 无 )
传染病症状
健康状况调查:
1、有无心脏病史:( 有、 无 )
2、本人或家人有没有感冒发热症状及治疗情况:( 有、 无 )
健康
3、有无与其他传染病接触史:如腮腺炎、水痘等( 有、 无 )
状况
4、本人或家人有没有其他传染病及治疗情况: (有、 无 )
5、能否参加体育运动:( 能 、 不能 )
6、有无其他疾病:(有:请写明疾病名称《 》 、无 )
(健康、 不健康 )
身体状况
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