腹泻入院病历.docVIP

姓名：徐进宝 联系人地址： 性别：男 入院日期：2006.12.14.11:30am 年龄：1 岁 记录日期：2006.12.14.11:30am 民族：汉 可靠程度：可靠 籍贯：甘肃 供 史 人：患儿母亲 主诉：发热、腹泻3天，加重半天。 现病史：于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。 个人史：GP，足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防11接种及时。 家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查 T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏ 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干