师生返校健康状况信息登记表.docx

师生返校健康状况信息登记表 姓名 性别 学校 班级 国籍 居住地址 联系电话 第1天： 第2天： 第3天： 第4天： 第5天： 第6天： 第7天： 返校前14 天体温 第8天： 第9天： 第10天： 第11天： 第12天： 第13天： 第14天： □本人或共同居住家庭成员居住 / 途径湖北（或黑龙江） 等地（日期 ），或赴湖北（或黑龙江） 等 地旅游（日期 ） 返校前14 □本人或共同居住家庭成员从境外（含港澳台） 返回（日期 ） 天其他情 况（在□内 打√，具体 □本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期 ） □本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期 ） 情况横线 填写） □有上述情形之一，已做核酸检测（结果： ） □有上述情形之一，未做核酸检测 □无上述情形 返校当天 情况 本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻 承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。 如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字） 核验学校： 核验人： 核验日期：