脑卒中康复病历书写指导-朱晓军参考幻灯片.pptVIP

首次病程记录 要求 ? 内容包括：病例特点、拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别 诊断 ) 、诊疗计划等。 ? 病例特点： 在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 ? 拟诊讨论 ( 诊断依据及鉴别诊断 ) ：根据病例特点，提 出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断 并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 ? 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 ? 要求及要领 ? 简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与 诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症 状和体征； ? 要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速 掌握患者的情况。 ? 入院诊断后增加项目： ? 诊断依据 ： ? 患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业） ? 主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状。 ? 查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高 或左 / 右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级 数；应反映诊断中所有的功能障碍的体征。 ? 实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项 目。 脑卒中康复病历 书写指导 朱晓军 ? 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一 般采用临床医学病历的模式书写； ? 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写