中小学学生健康情况调查表.docx

2011 学年度 第一学期 斗门区中小学学生健康情况调查表 姓 名 性别 班 级 学号 身 高 体重 身份证号 家庭电话 手 机 家庭地址 姓 名 关 系 工作单位 单位电话（手机） 扶养人 家庭病史： 健 康 本人病史： 情 况 是否适宜参加体育课教学活动 体育 活动 是否适宜参加适量体育运动 情况 是否适宜参加剧烈体育活动 不适宜参加 的运动项目 家长签字 本人签字 （不得代签） （学生本人） 注： 1.以上各项必须如实填写，否则出现问题后果自负。 2.此表格必须由各班班主任统一收集归案， 一切资料绝对保密， 不得外泄。 3.班主任收齐后了解学生身体状况后，装钉成册送体育组保存。 4.学生在是否适宜参加运动一栏选择适宜或不适宜。