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甲狀腺切除手術之麻醉 第十一期麻醉學員 主講者：張美蓮 96年4月23日 一、解剖位置 二、生理 三、評估與檢查 四 、甲狀腺功能亢進 五、甲狀腺功能低下 六、甲狀腺手術麻醉準備事項 七、參考資料 解 剖 位 置 甲狀腺（thyroid gland）位於頸部中央且跨過氣管，左右各一葉，兩葉內以甲狀腺峽部（Isthmus）連接似”H”型；此峽部位於第二及第三氣管環之上。在甲狀腺峽部上一公分以內，可以找到環狀軟骨或上氣管環。最高處有舌骨，可在頸部上方約舌床的水平摸到。甲狀腺重約30克，其血液供應豐富，每分鐘接受80~~120ml之血液。 生 理 食用碘會被腸胃道所吸收，轉化成碘離子，再主動運輸進入甲狀腺中。在甲狀腺內，碘離子再被氧化成碘 終產物為二種激素－三碘甲狀腺素（T3）和甲狀腺素（T4） 甲狀腺釋放T4多於T3，但T3的效價是T4的10倍。大部分的T3可在週邊由T4去碘化而成 甲狀腺荷爾蒙是細胞代謝活動的重要調節物質之一，可改變反應速度、總耗氧量和產熱量。 血中甲狀腺素含量低或代謝率低TRH-促甲狀腺激素釋放激素 （下視丘）TSH-甲狀腺刺激荷爾蒙 （腦下垂體後葉） 刺激甲狀腺之濾泡細胞甲狀腺素釋入血中血中甲狀腺素正常或代謝率正常 評 估 與 檢 查 詢問病史和身體檢查、chest x-ray對排除因甲狀腺腫造成的氣道壓迫非常重要。如有嚴重氣管壓迫可選擇氣管內管較小size。目前測定血清TSH是甲狀腺功能初期篩檢最好的檢查，但此值可因飢餓、gluco- corticoids、stress、dopamine或發燒而降低，遇此情況，測定游離T4有助於診斷。 甲 狀 腺 功 能 亢 進 突眼性甲狀腺腫（Graves病） 毒性多結節性甲狀腺腫（toxic multinodular goiter） 甲狀腺炎（thyroiditis） 腦下腺分泌甲狀腺刺激激素腫瘤 功能性甲狀腺腺瘤或過量的甲狀腺激素補充劑。 臨 床 表 徵 體重減輕 不耐熱 肌肉無力 腹瀉 過度反射和神經過敏、凸眼或甲狀腺腫大 心血管方面有竇性心搏過速、心房纖維顫動、收縮期雜音，或缺血引起的鬱血性心衰竭（CHF）。 內 科 治 療 使用抑制刺激素合成的藥物（如：PTU和MMI） 避免使用促進激素釋放出來的藥物（如：碘化鉀、碘化鈉） 使用可掩飾由腎上腺素過度作用引起的徵象的藥物（如propranolol） ?-腎上腺素拮抗劑並不能影響甲狀腺功能，但有可減少周邊將甲狀腺素轉化成三碘甲狀腺素的作用 有放射性活性碘可破壞甲狀腺細胞，但可能會導致甲狀腺功能低下 麻 醉 時 的 考 量 術前 術前評估應包括正常甲狀腺功能評估，最好其靜止心搏每分鐘不要超過85下，術前給予充分鎮靜，benzodiazepines是最好的選擇；抗甲狀腺藥物及?-腎上腺素拮抗劑應繼續給予直至手術當天早上 術中 注意心臟血管功能和體溫 特別保護病人的雙眼 ketamine、 pancuronium要避免 Thiopental可選擇為誘導劑 甲狀腺機能亢進的病人通常都是低血容積血症，且易在誘導時發生低血壓反應，宜選用直接作用的藥物 進行喉鏡或手術刺激時，一定要達到足夠的麻醉深度 有較高的機率發生重症肌無力（myasthenia gravis）（發生率增加30倍） 術後 甲狀腺風暴（thyroid storm） 症狀：過高體溫，心搏過速，意識改變（如激動、瞻妄、昏迷和低血壓為特徵），其通常發生在術後6~24小時內；但也可能在術中以似惡性高熱的方式發生。然而與惡性高熱不同的是甲狀腺風暴並不會有肌肉僵硬，肌酸酵素升高或明顯的乳酸和呼吸性酸中毒；其治療包括補充水分，冷卻體溫，靜脈給予propranolol（0.5毫克增加，直至心跳每分鐘低於100下） 手術併發症： 喉返神經麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy） 聲帶功能評估 血腫的形成 無意切除副甲狀腺 氣胸（pneumothorax） 甲 狀 腺 功 能 低 下 自體免疫疾病（如橋本甲狀腺炎） 甲狀腺切除 放射線活性碘抗甲狀腺藥物 下視丘-腦下垂體系統障礙 臨床表徵 體重增加 嗜睡 不耐冷 肌肉疲乏 便秘 反射反應降低 黏液水腫昏迷（myxedema coma）源自嚴重的甲狀腺功能低下，且有智力障礙、換氣不足、體溫過低，低血鈉（源自於抗利尿激素分泌不當）和鬱血性心衰竭為徵象；其較常發生在老年人，且會因感染、手術或外傷而加劇。黏液水腫昏迷是一威脅