5学生健康排查表.pdfVIP

中原区学校（幼儿园）学生寒假期间行踪和 健康情况排查表 学校（幼儿园） 年级、班级 学生姓名 性别 出生年月 郑州家庭住址 路 社区 号楼 单元 号 家庭主要成员 有无发热、乏力、干咳等现象 目前健康状况 父亲姓名 母亲姓名 其他家庭成员 寒假去向 ( 无外出不填 ): 交通工具： 何时出发 何时返回 途经停留地点 本人是否接触 8 地区（湖北、广东、浙江、信阳、南阳、驻马店、商 丘、周口）人员 外出陪同人员 返郑后本人健康状况 隔离观察时间 治疗效果 陪同成员健康状况 隔离观察时间 治疗效果 本人或家属是否被隔离、被确诊 本人居住所在社区是否有确诊病例 本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！ 学生签名： 监护人签名： 年 月 日 注： 1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学； 2. 如果本人患有感冒和其他传染性疾病， 请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校； 3. 调查范围自寒假起至今； 4.如有特殊情况请添加附页书写 说明； 5. 此统计包含教育系统所有学生（幼儿） 。