健康档案个人基本信息表.pdfVIP

个人基本信息表 姓名： 编号 出生 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ □□□□□□□□ 日期 身份证号 工作单位 联系人 本人电话 联系人姓名 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民族 1 汉族 2 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详/RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 □/ □ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/ 技校/ 中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人 职 业 员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作 人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 支付方式 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/ □/ □ 药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/ □/ □/ □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其它法定传染病 12 其它 疾 病 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 往 手 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 史 术 外 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 伤 输 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 血 父 亲 □/ □/ □/ □/ □/ □ 母 亲 □/ □/ □/ □/ □/ □ 家族史 兄弟姐妹 □/ □/ □/ □/ □/ □ 子 女 □/ □/ □/ □/ □/ □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病