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开学前师生健康申报表
学生：学校： 泾河镇中心小学 年级： 班级： 姓名： 性别：
教职工：学校： 姓名： 性别：
出生日期： 年 月 日 身份证号码：
本人或监护人手机号码：
家庭住址：
距开学日期之前 14天内居住地址：
户籍地址：
健康情况（填写“是”或“否”，如填写“是”，请另附页说明具体情况）：
1、是否曾被诊断为新型肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例：
2、近14天是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触：
3、近14天是否有外市、外省、境外的旅居史：
4、近14天是否接触境外（包括从境外回来人员）、武汉、湖北其他地区人员：
5、近14天本人或共同生活人员的家庭成员是否有发热和干咳、气促、胸闷等呼吸道
症状：
2020 年 寒假期间去向（详细填写在各县区、外市、外省、境外的时间及去向）：
个人承诺：
本人（监护人）知晓《中华人民共和国传染病防治法》中的有关法律法规以及
新冠肺炎防控相关措施要求，以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报，本人承担一切
法律责任和相应后果。
签字（教师 / 学生和监护人）：
年 月 日
注：此表由所在学校妥善保管，依法保护个人隐私。
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