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放射工作人员 职业健康监护档案 （个人分户档） 案卷题名 （姓名）职业健康监护档案 立卷单位 起止日期 保管期限 终 生 密级 秘 密 卷 内 目 录 保管期限 终生 案卷 （姓名）职业健康监护档案 档号 题名 顺序 题名 责任者 日期 页号 备注 说明 1 （姓名）基本情况 2 上岗前职业健康体检情况表 3 在岗期间职业健康体检情况表 4 在岗期间职业健康复检情况表 5 离岗前职业健康体检情况表 6 放射防护知识培训及考核情况记录 7 个人剂量监测情况表 8 放射性职业病诊疗情况表 9 体检结果通知单粘贴栏 10 《放射工作人员证》复印件粘贴栏 11 其它 12 备考表 13 14 注：表内供参考，内容可根据情况增减。 说 明 一、依据《放射工作人员职业健康管理办法》第二十七条的规定 制定本档案。 二、依据《放射工作人员职业健康管理办法》第二十七条的规定 此档案应由放射工作单位建立并终生保存。 三、依据《放射工作人员职业健康管理办法》第二十八条的规定 放射工作人员有权查阅复印本人的职业健康监护档案。 放射工作单位 应当如实、无偿提供。 四、依据 《放射工作人员职业健康管理办法》 第二十九条的规定。 放射工作人员职业健康检查、职业病放射性疾病的诊断、鉴定、医疗 救助和医学随访观察的费用，由其所在单位承担。 放射工作人员基本情况 出生 姓 名 性别 民族 日期 学 历 职称 联系电话 工作单位 单位地址 职业健康检查表编号 职业照射种类 职 业 史 既 往 史 职 业 病 危 害 接 触 史 上岗前职业病健康体检情况表 岗前健康 检查时间 职业健康 检查机构 职业健康检查 报告书编号 体 检 结 论 放射工作人员（本人）签名 ： 体检 结果 通 知 单 注：对于已在岗，但未进行上岗前职业健康检查的，不填，加以说明（如首次进行职业健 康检查时间、检查结果等）