病史采集与病历书写PPT参考课件.pptVIP

第二十二条 病程记录 （十）会诊记录（含会诊意见）会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 完善 要另页书写 修改原24小时 48小时内完成 会诊记录内容 会诊医师所在科别或医疗机构、会诊时间、医师签名。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 * 出院记录：24小时内完成 死亡记录：24小时内完成 死亡病例讨论记录：死亡一周内 * 重点问诊 门诊或急诊的患者 对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊 选择简洁或调整的顺序 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断 要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知 * 特殊问诊 精神症状 重危和晚期患者 残疾患者 老年患者 儿童 * 小结 问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法 病史是有关病人医疗和健康的简单经历 内容：8个部分 主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因 现病史记述病人所患疾病的全过程 * 采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高 病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘 采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理 小结 * ……首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在…… ——Wilfred Trotter 一个医生必须具备的素质 * * 1. 什么是主诉？什么是现病史？ 2. 询问时注意那些内容？ 3. 既往史包括那些项目？ 思考题： * 病程记录 * 麻醉记录 麻醉术前访视记录 阶段小结 转科记录 Diagram 上级医师查房记录 病程记录 手术记录、 手术安全核查记录、 手术护理清点记录、 术后首次病程记录 麻醉术后访视记录 疑难病例 讨论记录 交接班记录 会诊记录 术前小结 术前讨论记录 有创操作记录 抢救记录 首次病程记录 日常病程记录 出院记录、死亡记录、 死亡病例讨论记录、 死亡病例讨论记录、 病重病危患者护理记录 * 第二十二条 病程记录日常病程记录 （一）病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 * 首次病程记录 * 如何写好首次病程记录 １．为什么要强调写好首次病程记录 首次病程记录 是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质的集中体现 * 2.首录与病历摘要的区别 病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 首录是对原始诊断资料的主观分析 首录资料必须来自原始诊断资料（病历资料）但不是照抄病历资料 * 首次病程记录必须有： （1）病例特点： （2）拟诊讨论：初步诊断、诊断依据 及鉴别诊断 （3）诊疗计划 * 3.如何摘要记述疾病的特点 归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征 (１)出现有某病可能 (２)他病也可以出现 ( 3 )不出现也有某病可能 * 　 常见征 必见征 仅见征 特异征 常见非必见 可见可不见 必见非仅见 他病也可见 仅见非必见 他病不可见 仅见加必见 特异金标准 常(必)见征或多个常(必)见征组合只能是拟诊依据 * 4.