2016压疮诊疗及护理要求规范.pdfVIP

实用文案 压疮诊疗及护理规范 一、 定义 ： NPUAP2016 （美国国家压疮咨询委员会 ）2016 年 4 月 13 日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（ Pressure ulcer ）更改为“压力性损伤” (Pressure injury) ，并且更新了压 力性损伤的分期系统。 压伤是皮肤和 / 或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突 部位或相关医疗或其它器械压迫部位。 损伤可表现为完整的皮肤 或一个开放的溃疡， 可能伴有疼痛。 损伤的发生是由于较强的和 / 或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力 和剪切力的耐受性可能会受微环境、 营养状况、灌注状况、 合并 症情况以及软组织状况的影响。 手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。 二、压力性损伤分期 级别 定义 临床表现 局部皮肤完好， 出现压之不变白的红斑， 深色皮肤表现可能不同； 指压 指压不变白 变白红斑或者感觉、 皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 Ⅰ期 红斑，皮肤 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化， 因为这些颜色变化提示可能存 完整 在深部组织损伤。 标准文档 实用文案 伤口床有活性、 呈粉色或红色、 湿润，也可表现为完整的或破损的浆液 性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤 部分皮层缺 往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力， 以及足跟受到的剪切力 Ⅱ期 失伴真皮层 导致。该分期不能用于描述 ** 相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎， 皱褶 暴露 处皮炎， 以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 （皮肤撕脱伤，烧 伤，擦伤）。 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和 / 或焦痂。不同解剖 全层皮肤缺 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 Ⅲ期 失 可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和 / 或骨暴 露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉 全层皮肤和 和/ 或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和 / 或潜行。不同解剖位置的组 Ⅳ期 组织缺失 织损伤的深度存在差异。 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 则为不 可分期压力性损伤。 全层皮肤和 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和 / 焦痂掩盖，不能确认组织缺失的 不可分 组织缺失， 程度。只有去除足够的腐肉和 / 或焦痂，才能判断损伤是 3 期还是 4 期。 期 损伤程度被 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑 掩盖 和波动感）不应去除。 深部组 持续的指压 完整或破损的局