PDCA第一季度医疗不良事件分析持续整改.pdfVIP

2015年第二季度医疗不良事件分析整改汇总 医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、 防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的 重要措施。医务处继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全 （不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减 少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。 2015年第二季度肾内科共主动上报医疗不良事件 ，比2013年第1季度上报的8例，上报例数持平。 全院各科室上报来看，上报主要集中在内科科室，特别是急危重病人多的科 室，如重症监护室、内三科。见图表1： 2014年第一季度医疗安全不良事件科室上报 17% 33% ICU 内三科 外二科 17% 康复科 33% 图表1 一、医疗安全不良事件根因分析（见图表2）： 医疗安全不良事件的发生是多种因素促使的结果。通过图表2，我们可以看 出，从医院环境、医疗器械、药品安全、医护方面、患者病情等方面，都可能促 成医疗安全不良事件的发生。 医院环境 医疗器械 药品不良反应 防盗措施 设备有无检修 设备老化 药物过敏 地面湿滑 设备缺少 医 药物质量 无警示牌 病床损坏 不按规定使用 疗 无扶手等 安 护理质量差 患者不配 全 技术意外 沟通不 医疗技术差 病情危重 不 沟通不足， 难以预料的意外 患者家属 医护原因 患者病情 期望值高 图表2 二、医疗安全不良事件的真因分析（见图表3）