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手术治疗管理与持续改进
评审标准 评价要点 存在问题 整改措施 整改期限 责任人 落实情况
4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度 ，有
定期手术医师资格和能力评 价与再授权的机制。
4.6.1.1 【C】 1.有制度，
1.医院有手术医师资格分级授权管理制 医务科授
有手术医师资格分 度与程序。 权
级授权管理制度与 （1）手术分级授权管理落实到每一位手 2.有目录
规范性文件 术医师。
（2 ）手术医师的手术权限与其资格、能
力相符。
（3）手术医师知晓率100%。
2.本医院重点开展的二、三级手术有明
确目录。
专业技术资料
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【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职 医务科负
责，根据监管情况，对授权情况实施动 责
态管理。
【A】符合“B”，并 手术医师资格分级授 无越级手
权管理执行良好，无越级手术或未经授 术
权擅自开展手术的 案例。
4.6.1.2 【C】 1.有制度，
有定期手术医师能 1.医院有手术医师能力评价与再授权的 医务科负
力评价与再授权的机 制度与程序，并落实。 责
制。 2.手术医师知晓率100%。 2.均知晓
【B】符合“C”，并 有手术医师定期每二 医务科负
年一次的业务能力评价与再授权的档案 责
资料。
【A】符合“B”，并 公开手术医师权限， 医务科负
及时更新相关信息。 责
专业技术资料
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4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊
疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方
案，均应记录在病历中。
4.6.2.1 【C
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