教师资格认定申请表(含思想品德鉴定表).docxVIP

教师资格认定申请表 姓 名 马青松 工 作 单 位 重庆彭水诸佛中心校 户籍 所在地 重庆彭水 申请资格种类 初中英语 填 表 日 期 2011 年 9 月 21 日 中华人民共和国教育部监制 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或 者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、 医生、工人、农民、军人等） 。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1．取得过某种教师资格 2．被撤销过教师资格 3．其他需要说明的情况 七、 本表一式二份， 封面及表格等一页由申请人填写， 第 二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。 姓 名 马青松 性别 男 民 族 苗 政治面貌 照 出生日期 1982.08．16 出生地 重庆彭水 片 毕业学校 重庆广播电视大学 所学专业 英语 最高学位 最高学历 大专 现从事职业 教师 专业技术职务 小教一级 通讯地址 重庆彭水县诸佛中心校 邮编 409611 联系电话电子邮箱地址 申请任教学科（课程） 英语 身份证号码 5 1 3 5 2 5 1 9 8 2 0 8 1 6 4 1 5 6 本 人 简 历 时 间 单 位 职 务 证明人 2002.9至今 重庆彭水诸佛中心校 教师 董振氚 思想品德 鉴定意见 身 体 和 健康状况 修学教育学（高 等教育学）、教育 心理学（高等教 育心理学）课程 情况 普通话 水 平 面 试 组长（签名） 教育教学能力 测 试 结 果 试 讲 组长（签名） 教师资 格认定 专家评议委员会 公 章 评 议 意 见 年 月 日 教师资格 公 章 认定机构 意 见 年 月 日 教师资格证书 号码 备 注 申请人思想品德鉴定表 编号： 1 申请人姓名：马青松 性别：男 工作单位：彭水诸佛中心校 2 常住地址： 邮编：409611 电话3 身份证号码申请资格种类及学科： 工作、政治 4 思想 表现 5 热心社会公 益事业情况 6 遵守社会 公德情况 7 有无行政 处分记录 无 8 有无犯罪 记 录 无 9 其他需要 说明的情况 10 鉴定单位 （全称） 11 鉴定单位 地 址 电 话 邮 编 （单位） 填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日 （加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话： 说明：1、表中第 1-3 栏由申请人填写； 第 4-11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇 （街道） 填写（其中第 8 栏也可以由公安派出所或警署填写） 。 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。 4、本表必须据实填写。