模糊医嘱地澄清制度与流程.docxVIP

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模糊医嘱的澄清制度与流程 模糊医嘱的定义 模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用原则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。 模糊医嘱的处置规范 护士对可疑医嘱或不明确之处, 应及时向开立医嘱医师提出, 必须查清明确后方可执行,必要时请示报告值班医师、上级医师、科主任,不得盲 目执行。因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。 医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。 模糊医嘱的澄清流程 医嘱要求层次分明, 内容清楚。 整理必须准确, 一般不得涂改。 如须更改或撤销时, 应用红笔填 “取消” 字样并签名。 临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医 嘱后,要复查一遍。 模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、 医嘱书写有明显错误 (包括学术语错误)、医嘱内容违反治疗常规、 药物使用规则、 医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对,对模糊医嘱,必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者;如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫,上级大夫不在的情况下联系值班医师;核实后重新下达并打印医 嘱执行单,医嘱执行护士接医嘱执行单后, 认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。 医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应, 必要时进行记录并及时与医生反馈。 如遇抢救危重病人的紧急情况下, 对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师,此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置,同时及时与患者的主管医师沟通, 主管医师无法联系到时应寻找其上级医师, 必要时直接汇报科室主任或副主任,抢救结束应做好相关的记录。在此过程 中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。 发现模糊医嘱(护士 ) 开医嘱医生 值班医师 科室主任 上级医师 (必要时) 核实后重新 下达医嘱 护士执行

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