劳动能力鉴定申请与病退申请表.docxVIP

劳动能力鉴定申请表及病退申请表 编号： × × 市工伤职工劳动能力鉴定 申 请 表 用人单位名称 ： 被鉴定人姓名： 身份证号码： 鉴 定 类 别： × × 市劳动能力鉴定委员会制 单位名称 （1寸或2寸） 近期 联系人 电话 免冠 通信地址 照片 职工姓名 性别 联系电话 受伤时间 是否参加工伤保险 工伤认定部位 通信地址 . 主要受伤 和治疗经 过或职业 病史及申 请鉴定主 要原因 签字（盖章）： 年 月 日 2 用人 单位 意见 签字（盖章）： 年 月 日 3 查 体 记 录 诊 断 专家签名： 检查时间： 年 月 日 4 根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定 职工工 伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2006） 评 表B 类别 级 条，鉴定为 级； 审 表B 类别 级 条，鉴定为 级。 鉴 劳动功能障碍程度 最终鉴定为： 级 定 生活自理障碍程度 为： 结 需要护理的项目： 论 专家签名： 年 月 日 劳 动 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经 能 力 查， 同志劳动功能障碍程度为： 鉴 定 生活自理障碍程度为： 委 员 会 鉴 （章） 定结论 年 月 日 填 表 说 明 1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案。 2、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。 4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。 5、职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。 5 劳 动 鉴 定 报 告 书 姓名 性别 出生年月 参加工 作时间 是否 在职 联系电话 工 作 （1 年内1 寸正 单 位 面免冠照片） 何 种 疾 病 及 患 病 时 间 和 治 疗 情 况 6 指 定 医 疗 机 构 查 体 记 录 单位 意 （章） 见 年 月 日 7 根据国家、省有关规定，经医学检查，综 合 确定 属 丧失劳动能 医务 技 力。 术 鉴定 专家： 专家 意 专家： 见 组长： （章） 年 月 日 劳动 鉴 根据国家、省有关规定及医疗卫生专家 组 定 委员 意见， 综合确定其属 丧失劳动 能 会办 公 力。 室 审核 （章） 意见 年 月 日 注：本表一式二份，一份由企业存入本人档案，一份由市劳 动鉴定委员会办公室备案。 8