2017护理文书书写规范参考幻灯片.pptVIP

护理文书书写规范 1 主要内容 一、护理文书的概念 二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求 五、体温单的要求 六、医嘱单记录要求 七、护理记录单的书写内容 2 2020/3/3 一、什么是护理文书 ？ 护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理 问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行 为过程的记录。 3 2020/3/3 二、护理文书的作用 1. 患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 2. 医疗文件的重要组成部分。 3. 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 4. 在医疗护理团队内部各成员之间传递患者的重要信息，是医疗护理 诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 5. 反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间、地点上为 患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 6. 护理质量的重要内容。 7. 教学、科研的重要资料。 4 2020/3/3 三、护理记录书写的原则 ? 1 、护理查体的客观性 ? 2 、书写内容的完整性 ? 3 、书写时间的及时性 ? 4 、文字表述的准确性 ? 5 、病情观察的动态性 ? 6 、护理措施的专科性 ? 7 、护护、医护书写的一致性 ? 8 、专业术语的规范性等 5 2020/3/3 四、护理文书书写规范的基本要求 ? 1. 书写规范 文书书写应当内容客观、真实、准确，表述 通顺、语句精炼、重点突出、层次分明；书写工整、清 楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句 上用双横线标识，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等 方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。 ? 2. 记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士 应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间 和补记时间。 ? 3. 内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记 录者签全名。记录时间采用 24 小时制。每项记录字、行 之间不得留有空格。 6 2020/3/3 护理文书书写规范的基本要求 ? 4. 记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理 记录，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如 “老师名 ∕ 学生名” 。 ? 5. 规定笔墨记录 护理记录应用黑色签字笔书写。凡住院 期间发生药物过敏者，应在记录中用红色签字笔体现阳 性体征 ; 电子病例应当按照规定的内容录入并及时打印， 手写签名。 ? 6. 文书中使用的计量单位，一律使用中华人民共和国法 定的计量单位。 7 2020/3/3 五、体温单的要求 ? 1 、正确输入入院、出院、转入、手术等患者的时间。手术天数需记录 14 天。 ? 2 、入院、转入的患者前三天每天监测 2 次体温。 ? 3 、体温 37.5-38.4 ℃ ，每天监测 4 次体温，体温正常后还需监测三天。 ? 4 、体温 ≧ 38.5 ℃ ，每天监测 6 次体温，体温正常后还需监测三天。 ? 5 、物理降温， 30 分钟后复测体温，并在降温栏输入。 ? 6 、体温不升者，在对应栏输入“不升”。 ? 7 、一级、危重病人每天测量 4 次体温。 ? 8 、脉搏短绌者，心率及脉搏均要录入。 ? 9 、患者外出时，体温栏录入 “ 外出 ” 。 8 2020/3/3 大便的记录 ? 记录患者 24 小时的大便次数，于当日中午测体温时询问，并计入当日的大便 栏内，以数字表示。 ? 无大便“ 0” ，灌肠后大便“ E” ，分子记录大便次数；灌肠后大便 1 次“ 1∕E” 。 ? 正常大便 1 次，灌肠后又排便 2 次“ 1 2 ∕E 。 ? 大便失禁“ ※ ” ；人工肛门“☆”。 9 2020/3/3 总入量、总出量 ? 记录患者前一日 24 小时的总入量 / 出量，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入 量 / 出量每 24 小时总结、填写一次，不足 24 小时总结、填写。如： 12 小时内 总入量 800ml, 记为 “12h 800” 。 ? 总入量：进食、饮水量、输液量和输血量等 ? 总出量：大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。 10 2020/3/3 身高、体重、血压 身高：填写阿拉伯数字。入院当日填写一次，以后根据医嘱或病情需要测量。 体重：填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录，危重 或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“平车、轮椅、”。如果第二周还不能测 量体重者，应填写“卧床”。 血压：填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录。 。 11 2020/3/3 皮试结果 ? 遵医嘱做皮试后记录在相应栏内，做多个皮试后在“其它”栏正确记录。 12 2020/3/3 六、医嘱单记录要求 ? 医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。护士必须