2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指引.pptVIP

急性冠脉综合征 急诊快速诊疗指南 长庆油田职工医院 zxk 2016 目录 ＡＣＳ的诊治规范流程 1 ＡＣＳ的诊断 2 风险评估 3 院内急诊处理 4 总结和展望 5 ? 急性冠脉综合征（ＡＣＳ） 是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂 引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了 ＳＴ段抬高型心肌梗 死（ＳＴＥＭＩ） 、 非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ） 和 不稳定 性心绞痛（ＵＡ）， 其中ＮＳＴＥＭＩ与ＵＡ合称非ＳＴ段抬高型急性冠 脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。 ? ＡＣＳ的发病率在我国逐年增加， 《中国心血管病报告２０１４》显示， 全国有心肌梗死患者２５０万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首 位，２０１３年农村地区急性心肌梗死（ＡＭＩ）病死率为６６ . ６２／１ ０万，城市地区为５１ . ４５／１０万。 ? 目前，绝大多数ＡＣＳ患者首诊于 急诊科 ，为进一步缩短ＡＣＳ患者从首 次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ＡＣＳ的诊疗流程、使其 简便易行、且与国际学术进展接轨， 中国医师协会急诊医师分会 邀请中华 医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华电子音像出版社， 参考《２０１５年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）非ＳＴ段抬高型急性冠脉综 合征管理指南》和２０１５年中华医学会心血管病学分会、《中华心血管 病杂志》编辑委员会《急性ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等主 要学术文件共同制定本快速诊疗指南。 ? １ . ＡＣＳ的诊治规范流程 ? ＡＣＳ患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、 心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼 叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在 首次医疗 接触（ＦＭＣ） 后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始 诊断并给予相应治疗（图１）。 ? 若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行 心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开 ? ２、ＡＣＳ的诊断 ? 心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊断的特异度高、 敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的ｃＴｎＩ／Ｔ称为高敏肌钙 蛋白（ｈｓ - ｃＴｎ）。 ? 推荐首选ｈｓ - ｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔１～２ｈ 再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过３０％，应考虑急性 心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ＡＣＳ 可能，则在３～６ｈ后重复检查。 ? 在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ - ｃＴｎ）升高阶段，ＣＫ - ＭＢ对于判断再梗 死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心电图有特殊诊断价值。 ? ２、ＡＣＳ的诊断 ? ①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２ - Ｖ３导联 ≥ ０ . ２ ５ ｍＶ （＜４０岁男性）、 ≥ ０ . ２ｍＶ （ ≥ ４０岁男性） 或 ≥ ０ . １５ｍＶ （女性），其他相邻胸导或肢体导联 ≥ ０ . １ ｍＶ伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低； ? ② 新出现的完全左束支传导阻滞 ； ? ③ 超急性期Ｔ波改变 。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现 左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表１、表２。 ? 注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急 危重症。 ３ 风险评估 ? （１）ＳＴＥＭＩ：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。 ? 高龄 、 女性 、Ｋｉｌｌｉｐ Ⅱ ～ Ⅳ 级、既往心肌梗死史、 心房颤动 、 前壁心肌梗死 、肺部 罗音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０ . １３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍ ｉｎ、 糖尿病 、 肌酐增高 、ｃＴｎ明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险 因素。 ? 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合 并机械性并发症的ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为ＳＴＥＭＩ危险分层 提供重要信息。 ３ 风险评估 ? （２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系进行病情和预 后评估（ Ⅰ ，Ｂ）。 ? ①缺血风险： ＧＲＡＣＥ评分 （表３）对入院和出院患者提供了 较为准确的风险评估。 ? ②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ＡＣＳ患者， ＣＲＵＳＡ ＤＥ评分 （表４）的应用价值较高。 ? ４ 院内急诊处理 ? （２）溶栓治疗 ? ①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治疗，见表８～１２。溶栓治疗快速、 简便，在不具备ＰＣＩ条件的医院或因各种原因使ＦＭＣ至ＰＣ Ｉ时间明显延迟时，对有适应证的ＳＴＥＭＩ患者， 静脉内溶栓 仍是好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓。 ? 不推荐ＮＳＴＥ - ＡＣＳ 患者行静脉溶栓治疗。 （３）ＰＣＩ治疗 ? ①ＳＴＥＭＩ患者的ＰＣ