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（管理制度)十四项核心制度迁西县人民医院 壹、首诊负责制 1、第壹次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，且认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应于对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，且认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织关联科室会诊或方案医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应和所转医院联系安排后再予转院。 5、首诊医师于处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织关联人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实副行主任医师（或主任医师）/科室主任、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、副主任医师（主任医师）/科室主任或主治医师查房，应有住院医师和关联人员参加。副主任医师（主任医师）/科室主任查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化且及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师（主任医师）/科室主任临时检查患者。 4、对新入院患者，住院医师应于入院8小时内查见患者，主治医师应于48小时内查见患者且提出处理意见，副主任医师（主任医师）/科室主任应于72小时内查见患者且对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查方案及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要方案病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，且做出明确的指示。 6、查房内容： 1）、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视壹般患者；检查化验方案单，分析检查结果，提出进壹步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2）、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查和讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化且征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3）、副主任医师（主任医师）/科室主任查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行主要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三、病历书写制度 1、统壹用蓝黑墨水，要求内容客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用规范的汉字；数字用阿拉伯数字；药名可用中文、拉丁、英文书写；度量衡单位采用国家法定计量单位。 3、病历书写不能删改、剪贴、挖补，个别错字能够用同样的笔墨双线划于错别字上；上级医师修改壹律用红色墨水笔，签署修改的日期和全名。每页修改3处之上需要重新书写。 4、普通病人24小时以内完成入院病历、危重病人6小时以内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成。5、病程记录壹般1次/2～3天，入院及术后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情变化随时记录，慢性病人能够1次/周，阶段小节1次/月。 6、入院前3天有三级医师查房记录：新入院的普通病人48小时以内有主治医师之上查房且记录，72小时以内有副主任医师之上查房且记录。 7、手术前有主治医师之上查房记录或讨论记录。 8、疑难危重病人有讨论记录，重大手术有术前讨论记录。 9、专科病人要有转入、转出记录，且及时完成。 10、落实签字制度：凡是需行手术、输血等特殊检查、特殊治疗的，需签写知情同意书。 11、凡诊疗操作，术前术后有操作人员的记录。 12、辅助检查方案单24小时以内要贴回病历，张贴单的楣栏要填写完整。 四、疑难病例讨论制度 1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 2、会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 4、主管医师应作好书面记录，且将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：